..................., ...................

2021

Kepada
Yth. : Pejabat Pembuat Komitmen O&P SDA III
Satker Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air Bengawan Solo
Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terahkir:
Alamat :
Nomor HP :
Alamat Email :

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Pejabat Pembuat Komitmen O&P SDA III
Satker Operasi dan Pemeliharaan Sumber Daya Air Bengawan Solo untuk dapatnya diterima
menjadi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) Wilayah O&P SDA III pada Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) tahun 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Surat lamaran
2. Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar
3. Curriculum vitae
4. 1 lembar foto copy ijazah
5. 1 lembar foto copy transkrip
6. 1 lembar foto copy KTP
7. 1 lembar foto copy NPWP
8. Surat Pernyataan
9. Surat Pernyataan Kesanggupan
10. Foto copy sertifikat pelatihan
11. Foto copy referensi pengalaman kerja

Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
CONTOH

( ............................................ )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Personil : ....................

2. Tempat/Tanggal Lahir : ....................
3. Alamat : ....................
4. No Tlp/HP : ....................
5. Alamat Email : ....................
6. Pendidikan Terahkir : ....................
7. Pendidikan Non Formal : ....................
8. Penguasaan Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia : ....................
9. Pengalaman Kerja
Tahun ini ........
a. Nama Proyek : ....................
b. Lokasi Proyek : ....................
c. Pengguna Jasa : ....................
d. Nama Perusahaan : ....................
e. Uraian Tugas : ....................
f. Waktu Pelaksanaan : ....................
g. Posisi Penugasan : ....................
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : ....................
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa : ....................

Tahun ini ........ dst.

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

......................., ....... ................... 2021

Yang Membuat Pernyataan

CONTOH

(............................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................
Jenis Kelamin : ..........................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................
Alamat : ..........................................
No KTP : ..........................................
No. Tlp/HP : ..........................................

Dengan ini saya menyatakan :

1. Saat ini saya tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah;
2. Saat ini saya tidak sedang dalam proses mengikuti pemilihan calon legeslatif
atau jabatan politik lainnya yang dapat menggangu dalam pelaksanaan proses
seleksi sebagai TPM dan pelaksanaan pekerjaan.
3. Tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia
4. Bila kami diterima nanti maka saya sanggup ditugaskan sesuai dengan Surat
Penugasan sebagai Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)
5. Tidak akan melakukam praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
Apabila Saya tidak memenuhi pernyataan ini, Saya bersedia digugurkan dalam semua proses
seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM). Dan apabila Saya diterima menjadi Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI TA. 2021 di Balai Besar Wilayah Sungai
Bengawan Solo dan tidak memenuhi persyaratan ini, Saya bersedia diberhentikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab
......................., ....... ...................... 2021
Yang Membuat Pernyataan

CONTOH Materai
10000

(............................................)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI TENAGA PENDAMPING MASYARAKAT
PROGRAM P3-TGAI TA. 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................
Jenis Kelamin : ..........................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................
Alamat : ..........................................
No KTP : ..........................................
No. Tlp/HP : ..........................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bersedia untuk menjadi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) pada Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) dan bermotivasi kuat untuk
mencapai outcome P3-TGAI TA. 2021
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon
pegawai negeri, dalam hal ini Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah institusi
Kementerian maupun Dinas.
3. Saya bersedia melakukan pekerjaan yang dibebankan sesuai dengan Kontrak Kerja
secara penuh waktu dan bekerja tetap selama satu siklus pembangunan di tingkat
masyarakat dengan sungguh- sungguh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi dan dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang
berlaku.

......................., ....... ....................... 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai
CONTOH
10000

(............................................)