SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Bin :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………………… Pukul ………………………. Telah

menjatuhkan talak ke 1 (Satu) yang sesuai secara hukum islam kepada istri saya :
Nama :
Binti :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Pernyataan Jatuh Talak ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani atas kemauan
bersama dan tidak ada paksaan dari siapapun juga dan tidak akan saling gugat menggugat dan surat ini
sebagai fakta ke pengadilan agama.

Tanggeung…………………………….
Yang dijatuhi talak, Yang menjatuhkan talak,

………………………… ……………………………………

SAKSI-SAKSI
1. …………………………………..(………………………..)

2. …………………………………..(………………………..)

3. …………………………………..(……………………….)