SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Bin :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………………… Pukul ………………………. Telah menjatuhkan talak
ke 1 (Satu) yang sesuai secara hukum islam kepada istri saya :

Nama :

Binti :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Demikian Surat Pernyataan Jatuh Talak ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani atas
kemauan bersama dan tidak ada paksaan dari siapapun juga dan tidak akan saling gugat menggugat
dan surat ini sebagai fakta ke pengadilan agama.

Tanggeung………………………………………

Yang dijatuhi talak, Yang menjatuhkan talak,

………………………… ……………………………………

SAKSI-SAKSI

1. …………………………………..(………………………..)
2. …………………………………..(………………………..)
3. …………………………………..(……………………….)