KODE KASUS : S01

DIAGNOSA MEDIS : STROKE HEMORAGIK

DESKRIPSI KASUS :
Laki-laki berusia 42 tahun ditemukan oleh rekan sekantornya dalam keadaan tidak sadarkan
diri di ruang kerjanya. Pasien sempat dipanggil oleh teman2nya namun tidak menunjukkan
respon apapun. Ia lalu dibawa ke UGD dan didiagnosis stroke hemoragik dengan perdarahan
45 cc di intraserebral. Dilakukan operasi kraniotomi untuk evakuasi perdarahan intraserebral
yang dialaminya. Paska operasi hari kedua pasien menunjukkan perbaikan kesadaran
E2M4V3. Tanda vital: tekanan darah 140/80 mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit ireguler,
frekuensi nafas 24 x/menit, suhu 37,00C. Pasien saat ini dirawat di ruang bedah saraf.
TUGAS :
1. Urutkan dan uraikan pertanyaan anamnesa yang perlu ditanyakan untuk melengkapi data
pengkajian pada kasus tersebut.
Jawab :
1) Identitas pasien : Laki-laki berusia 42 tahun
2) Keluhan utama : penurunan kesadaran
3) RPS : ditemukan oleh rekan sekantornya dalam keadaan tidak sadarkan diri di ruang
kerjanya. Pasien sempat dipanggil oleh teman2nya namun tidak menunjukkan respon
apapun.

Pengkajian yang harus ditambahkan pada kasus :

a. RPD (riwayat hipertensi, hiperkolestrol, dm)

b. RPK + genogram (riwayat hipertensi, hiperkolestrol, dm)
c. Riwayat Psikososial
d. Pengkajian life style
- Pola makan
- Pola minum
- Pola aktivitas
- Pola istirahat dan tidur
e. Riwayat spiritual
f. Riwayat lain seperti :
- Kaji pola eliminasi
- Riwayat pekerjaan apakah berpengaruh apa tidak
- Apakah klien mengonsumsi alcohol atau obat-obatan sebelumnya
 - Apakah klien memiliki riwayat penyakit lain
- Kaji adanya kebiasaan merokok atau tidak

2. Sebutkan jenis pemeriksaan diagnostic dan pemeriksaan penunjang serta jelaskan tujuan
dari masing2 pemeriksaan tersebut yang mendukung diagnose medis pada kasus di atas
Jawab :

1. Angiografi Serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan.
2. Lumbal Pungsi
Lumbal pungsi adalah tindakan memasukkan jarum pungsi ke dalam ruang
subarachnoid meninges medula spinalis pada daerah cauda equina melalui daerah
segmen lumbalis columna vertebralis dengan teknik yang ketat dan aseptik.
3. CT Scan (Computerized Tomography Scanning)
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MRI menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar / luas
terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EKG
EKG digunakan untuk mencari tanda-tanda kelainan irama jantung atau penyakit
jantung sebagai kemungkinan penyebab stroke. Prosedur EKG biasanya
membutuhkan waktu hanya beberapa menit serta aman dan tidak menimbulkan
nyeri.
6. Labulatorium (diagnostic)
a. Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit. Hal ini
berguna untuk mengetahui apakah pasien menderita anemia. Sedangkan leukosit
untuk melihat sistem imun pasien.
b. Test darah koagulasi : Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu:
prothrombin time, partial thromboplastin (PTT), International Normalized Ratio
(INR) dan agregasi trombosit. Keempat test ini gunanya mengukur seberapa
 cepat darah pasien menggumpal. Gangguan penggumpalan bisa menyebabkan
perdarahan atau pembekuan darah.
c. Test kimia darah : Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah,
kolesterol, asam urat, dll.

3. Uraikan fokus pemeriksaan fisik pada kasus di atas

- Tingkat kesadaran
Tidak sadarkan diri dengan GCS 9. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya
memiliki tingkat kesadaran compos metis dengan GCS 13-15
- Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
b. frekuensi nadi : 100 x/menit ireguler
c. frekuensi nafas : 24 x/menit
d. suhu : 37,00C
- Head to toe
a. Rambut : Apakah ada lesi, ada kerontokan atau tidak, da nada kelainan
bentuk kepalanya atau tidak
b. Wajah : Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V
(Trigeminal) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada
pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas halus, klien akan
menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus VII (facialis) : biasanya
alis mata simetris, dapat mengangkat alis, mengernyitkan dahi,
mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi, saat pasien
menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan tergantung lokasi
lemah dan saat diminta mengunyah pasien kesulitan untuk mengunyah.
c. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak
mata tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus) : biasanya luas
pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III (okulomotoris) : biasanya
diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang isokor dan anisokor, palpebra dan
reflek kedip dapat dinilai jika pasien bisa membuka mata . Nervus IV
(troklearis) : biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas
 dan bawah. Nervus VI (abdusen) : biasanya hasil nya pasien dapat
mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan
d. Hidung : Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada
pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) : kadang
ada yang bisa menyebutkan bau yang diberikan perawat namun ada juga
yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan kanan
berbeda dan pada nervus VIII (akustikus) : biasanya pada pasien yang tidak
lemah anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan-
hidung
e. Mulut dan gigi : pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan
mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada
pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya lidah dapat mendorong pipi
kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat menyebutkan rasa manis dan asin.
Pada nervus IX (glossofaringeal) : biasanya ovule yang terangkat tidak
simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat
merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) : biasanya
pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan
namun artikulasi kurang jelas saat bicara.
f. Telinga : sejajar daun telinga kiri dan kanan (simetris/tidak). Pada
pemeriksaan nervus VIII (akustikus) : biasanya pasien kurang bisa
mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung dimana lokasi
kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dan dengan
artikulasi yang jelas.
g. Leher : Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke
hemragik mengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku kuduku
biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)
h. Thorak :
a) Paru-paru Inspeksi : simetris kiri dan kanan, Palpasi : fremitus sama
antara kiri dan kanan, Perkusi : bunyi normal (sonor), Auskultasi: suara
normal (vesikuler).
b) Jantung Isnpeksi : iktus cordis tidak terlihat, Palpasi : ictus cordis
teraba, Perkusi : batas jantung normal, Auskultasi: suara vesikuler

i. Abdomen
 Inspeksi : simetris, tidak ada asites
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : terdapat suara tympani
Auskultasi: bising usus pasien tidak terdengar.
Pada pemeriksaan reflek dinding perut, pada saat perut pasien digores
biasanya pasien tidak merasakan apa-apa.
j. Ekstremitas
a) Atas
terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya normal yaitu < 2
detik.Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : pasien stroke
hemoragik tidak dapat melawan tahanan pada bahu yang diberikan
perawat. Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat siku diketuk tidak ada
respon apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-))
dan pada pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi dan supinasi (reflek
bicep (-). Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman tromer biasanya
jari tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek Hoffman tromer (+)).
b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I kaki
kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores
biasanya jari tidak mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat
dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak beresponn (reflek
caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah
biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan
pada saat betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan
apa-apa (reflek gordon (+)). Pada saat dilakukan reflek patella biasanya
femur tidak bereaksi saat di ketukkan (reflek patella (+)).
4. Tentukan pathway hingga terbentuknya 2 diagnosis keperawatan prioritas berdasarkan
data yang ditemukan saat diskusi poin 1-3.
 Hipertensi, lifestyle,
hypercolestrol, cedera
kepala

Penyempitan lumen pembuluh

darah, tekanan darah meningkat

Pecahnya pembuluh darah

diotak

Perdarahan
intraserebral/
subarachnoid

Penurunan suplai
darah diotak

Mekanisme kerja otak

terganggu (sel otak tak
mendapat oksigen dan nutrisi)

Darah terakumulasi

Penambahan masa

Peningkatan TIK

Penurunan kesadaran, mual

muntah ,tekanan darah
meningkat, sakit kepala hebat
 Resiko perfusi serebral tidak Resiko jatuh
efektif

5. Buatkan rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan yang ditemukan pada
poin 4
a. Tabel analisa data
NO DATA ETIOLOGI MASA
LAH

1 DS : hipertensi Stroke
 Klien hemora
ditemukan jik
oleh rekan faktor penimbunan lemak/kolestrol pada PD
sekantorny
a dalam pembuluh darah menjadi kaku, menyempit, tekanan darah
keadaan menjadi kuat/tinggi
tidak
sadarkan pembuluh darah diotak pecah
diri dan
saat terjadi perdarahan intraserebral, darah terakumulasi 45cc
dipanggil
tidak penurunan suplai darah di sel otak & proses metabolism
menunjukk diotak terganggu
an respon
apapun. terjadi peningkatan TIK
DO :
 Klien penurunan kesadaran
mengalami
perdarahan
45 cc di Resiko perfusi
intraserebra serebral tidak efektif
l
 Tanda
vital:
 tekanan Risiko jatuh
darah
140/80
mmHg,
frekuensi
nadi 100
x/menit
ireguler,
frekuensi
nafas 24
x/menit,
suhu
37,00C

Diagnosa keperawatan
1. Risiko perfusi serebral b,d hipertensi
2. Risiko jatuh b.d penurunan tingkat kesadaran

No DIAGNOSA RENPRA
TUJUAN (NOC) NIC AKTIFITAS
(LABEL)
1 - Risiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen  Identifkasi
serebral b,d intervensi peningkatan penyebab
hipertensi keperawatan tekanan peningkatan TIK
selama 2x24 jam intracranial (lesi hemisfer
perfusi serebral kiri) misal, gang.
meningkat dengan Metabolism,
kriteria hasil : edema serebral
 Monitor tanda
- Tekanan gejala TIK (mis.
intrakrania Ktekanan darah
n menurun meningkat,
- Nilai rata- tekanan nadi
rata
 tekanan melebar,bradikar
darah dia, pola napas
membaik ireguler,
- Refleks kesadaran
syaraf menurun)
membaik  Monitor MAP
(Mean Arterial
Pressure)
Monitor CVP
(Central Venous
Pressure), jika
perlu
 Monitor PAWP,
jika perlu
Monitor PAP,
jika perlu
 Monitor ICP
(Intra Cranial
Pressure), jika
tersedia
 Pantau CPP
(Tekanan Perfusi
Serebral)
 Pantau
gelombang ICP
 Pantau status
pernapasan

 - Pantau intake
dan ouput cairan

 -Monitor cairan
serebro-spinalis
 (mis. wama,
konsistensi)
Terapeutik

 - Minimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang

 Berikan posisi
semi Fowler -
Hindari manuver
Valsava
 Cegah terjadinya
kejang - Hindari
penggunaan
PEEP
 Hindari
pemberian cairan
IV hipotonik -
Atur PaCO₂
optimal

 ventilator agar
Pertahankan
tubuh normal

Kolaborasi

 Kolaborasi
Risiko jatuh b.d Setelah dilakukan Pencegahan pemberian sedasi
2 penurunan tingkat intervensi jatuh dan anti
3. kesadaran keperawatan konvulsan, jika
selama 2x24 jam perlu
Fungsi sensori
Observasi
meningkat dengan
kriteria hasil : - identifikasi
faktor resiko
-ketajaman jatuh (penurunan
pendengaran tingkat
meningkat kesadaran)
-Ketajaman - identifikasi resiko
penglihatan jatuh setidaknya
meningkat sekali setiap shift
-persepsi stimulasi atau sesaui
kulit meningkat kebijakan
- institusi
- identifikasi
faktor
lingkungan yang
meningkatkan
resiko jatuh
- hitung resiko
jatuh dengan
menggunakan
skala
- monitor
kemampuan
berpindah dari
tempat tidur ke
kursi roda dan
sebaliknya

Terapeutik
 - pastikan roda
tempat tidur dan
kursi roda selalu
dalam kondisi
terkunci
- pasang handrall
- gunakamn alat
bantu berjalan
(Wallker, kursi
roda)
- dekatkan bel
pemanggil dalam
jangkauan pasien

Edukasi

- anjurkan
menggunakan
alasa kaki yang
tidak licin
- anjuran
berkonsentrasi
untuk menjaga
kesimbangan
tubuh
- anjurkan cara
menggunakan bel
pemanggil
perawat
KODE KASUS : S02
DIAGNOSA MEDIS : CEDERA KEPALA
DESKRIPSI KASUS :
Perempuan berusia 28 tahun dirawat di ruang perawatan karena terjatuh di tangga rumahnya
karena terpeleset. Saat jatuh, menurut keluarga pasien, keningnya terbentur dan
meninggalkan jejak hematoma. Pasien masih sadar saat kejadian, dan keluarga menuntunnya
ke kursi lalu diberikan minum. Saat itu pasien hanya mengeluh pusing dan sakit pada
kepalanya. Namun sekitar 30 menit setelah kejadia pasien muntah-muntah. Akhirnya
keluarga membawa pasien ke RS. Hasil pemeriksaan menunjukkan pasien mengalami
perdarahan subdural di area anterior. Tanda vital: tekanan darah 150/90 mmHg, frekuensi
nadi 98 x/menit regular, frekuensi nafas 25 x/menit, suhu 36,80C.
TUGAS :
1. Urutkan dan uraikan pertanyaan anamnesa yang perlu ditanyakan untuk melengkapi data
pengkajian pada kasus tersebut.
Wawancara
Identitas pasien: perempuan 28 tahun
Keluhan utama pusing dan sakit kepalanya
RPS: pasien terjatuh dari tangga dirumahnya karena terpeleset. Saat jatuh menurut
keluarga pasien, keningnya terbenntur dan meinggalkan jejeak hematoma.

Pengkajian yang harus ditambahkan pada kasus

Kualitas nyeri
PQRST
RPK+ Ggenogram : riwayat hipertensi, DM, hiperkolestrol
RPK: riwayat hipertensi, DM,
Kaji riwayat social dan spiritual
Riwayat lain
 gaya hidup: pola dan jenis makanan yang sering dikonsumsi( soda, energy drink,
dll) merokok olahraga, pekerjaan

2. Sebutkan jenis pemeriksaan diagnostic dan pemeriksaan penunjang serta jelaskan tujuan
dari masing2 pemeriksaan tersebut yang mendukung diagnose medis pada kasus di atas
Pemeriksaan diagnnostik
a. Pemeriksaan fisik dan evaluasi status neurologis
b. Pemeriksaan radiografik: sinar X, CT dan MRI
c. Angiografi serebral
Pemeriksaan penunjang:
a. Serial EEG Dapat melihat perkembangan gelombang patologis
b. BAER Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil
c. PET Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
d. CSS Lumbal pungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid
e. Kadar elektrolit Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan
tekanan intrakranial
 f. Screen toxilogy Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan
penurunan kesadaran
g. Rontgen thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral) Rontgen thoraks menyatakan
akumulasi udara/cairan pada area pleural
h. Toraksentesis menyatakan darah/cairan

3. Uraikan fokus pemeriksaan fisik pada kasus di atas

1. Kaji GCS
a. Cidera kepala ringan (CKR) jika GCS antara 13-15, dapat terjadi
kehilangan kesadaran kurang lebih 30 menit
b. Cidera kepala sedang (CKS) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau
amnesia antara 30 menit-24 jam.
c. Cidera kepala berat (CKB) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24
jam
2. Disorientasi tempat atau waktu Kehilangan kesadaran, amnesia, perubahan
kesadaran sampai koma, penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka
pendek maupun jangka panjang.
3. Refleksi patologis dan fisiologis Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh
akan menghilang. Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali
didahului dengan reflex patologis.
4. Perubahan status mental Cedera kepala dapat menyebabkan cacat permanen,
gangguan mental, dan bahkan kematian. Gegar otak menyebabkan perubahan
status mental seseorang dan dapat mengganggu fungsi otak dari otak.
5. Nervus cranialis XII
NI : penurunan daya penciuman.
NII: pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan.
NIII, NIV, NVI:penurunan lapang pandang, reflex cahaya menurun, perubahan
ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti perintah, anisokor.
NV: gangguan mengunyah
NVII, NXII: lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa pada 2/3 anterior
lidah.
NVIII: penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh.
NIX, NX, NXI:jarang ditemukan
6. Status motoric
Skala kelemahan otot
0 : tidak ada kontrak
1 : ada kontraksi
2 : bergerak tidak bias menahan gravitasi
3 : bergerak mampu menahan gravitasi
4 : normal
7. Perubahan pupil atau penglihatan kabur, diplopia, foto pobhia, kehilangan
sebagian lapang pandang.
8. Perubahan tanda – tanda vital
9. Gangguan pengecapan dan penciuman serta pendengaran
10. Peningkatan TIK
11. Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi berbeda
12. Respons menarik diri pada rangsangan nyeri yang hebat
 Head to toe
1. Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan
membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital
2. Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
3. Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Score (GCS)
4. Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,
pemantauan EKG
5. Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul
abdomen
6. Pelvis dan ekstremitas Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah
trauma, memar dan cedera yang lain.
7. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
8. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : Cemas, mudah
tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.
9. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi
nafas berbunyi)

4. Tunjukkan gambar lobus otak beserta fungsinya

  Lobus frontalis
Lobus frontalis adalah lobus terbesar yang letaknya berada di otak bagian depan,
kira-kira sejajar dengan tulang dahi. Fungsi otak depan adalah untuk
mengkoordinasikan perilaku, seperti kemampuan motorik, menyelesaikan
masalah, perencanaan, fokus, dan menimbang baik dan buruk.Ini juga merupakan
salah satu bagian otak besar yang berfungsi untuk mengatur emosi serta mengatur
impuls atau informasi rangsang.
 Lobus parietal
Lobus parietal letaknya berada di belakang lobus frontal. Fungsi dari bagian otak
besar ini adalah mengatur sensasi tubuh, tulisan tangan, posisi tubuh, dan
menerjemahkan informasi yang dikirimkan oleh bagian otak lainnya
 Lobus temporal
Lobus temporal terletak di sisi sebelah kiri dan kanan otak, dekat telinga. Fungsi
lobus temporal adalah untuk mengendalikan daya ingat visual dan daya ingat
verbal (mengerti bahasa tertentu).Tak hanya itu saja, ini juga menjadi bagian otak
yang merupakan pusat pendengaran dan menginterpretasikan reaksi.
 Lobus oksipital
Lobus oksipital terletak di bagian belakang otak. Bagian ini berperan besar dalam
kemampuan seseorang untuk bisa membaca dan mengenali literasi serta aspek
penglihatan lainnya.

5. Tentukan pathway hingga terbentuknya 2 diagnosis keperawatan prioritas berdasarkan

data yang ditemukan saat diskusi poin 1-3.

Pathway
 Trauma( kecelakaan)

Cedera kepala

Kerusakan sel otak ( gangguan autoregulasi)

Penurunan Infark jaringan

Sumbatan aliran darah dan oksigen serebral
aliran darah ke otak
otak

Gangguuan
Penurunan perfusi serebral
tekanan
pembuluh darah

Penurunan
kapasitas adaptif
Peningkatan
intrakaranial
tekanan
hidrolistik

Kebocoran cairan
kapiler

Edema dan
hematoma

Peningkatan tekanan
Tekanan intrakarnial

Resiko perfusi
serebral tidak
efektif
6. Buatkan rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan yang ditemukan pada
poin 4
1. Rencana keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria intervensi
hasil
1 Penurunan kapasitas Setelah dilakukan Pemantauan tekanan
adiptif intrakarnial b.d intervensi intrakarnial
edema serebral keperawatan kurang Observasi
DS lebih 2x24 jam - Identifikasi
- Pasien mengeluh Maka kapasitas penyebab
pusing adaptif intrakarnial peningkatan TIK
- Sakit kepala meningkat dengan (mis. Lesi
- Muntah muntah kriteria hasil: menempati ruang,
DO - Fungsi gangguan
- Pasien mengalami kognitif metabolisme, edema
perdarahan meningkat serebral, dll)
subdural diarea - Sakit keala - Monitor
anterior menurun peningkatan TD
- Tanda vital: - Muntah - Monitor tekanan
tekanan darah menurun nadi ( slisih TDS
150/90 mmHg, - Tekanan dan TDD)
- frekuensi nadi 98 darah - Monitor penurunan
x/menit regular, membaik tingkat kesadaran
- frekuensi nafas 25 - Tekanan - Monitor
x/menit, intracranial perlambatan atau
- suhu 36,80C membaik ketidaksimetrisan
respon pupil
- Monitor tekanan
perfusi serebral
- Monitor jumlah,
kecepatan, dan
karakteristik
drainase cairan
sereprospinal
- Monitor efek
stimulus lingkungan
terhadap TIK
Terapeutik
- Ambil sampel
cairan serebrospinal
- Pertahankan
sterilitas system
pemantauan
- Pertahankan posisi
kepala dan leher
netral
- Bilas system
pemantauan, jika
perlu
 - Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
2 Resiko perfusi serebral Setlah dilakukan Manajemen peningkatan
tidak efektif d.d cedera intervensi tekanan intracranial
kepala keperawatan kurang Observasi
DS lebih 2x24 jam maka - Indikasi penyebab
- Pasien mengeluh perfusi serebral peningkatan
pusing meningkat dengan TIK( mis. Lesi,
- Sakit kepala kriteria hasil: gangguan
- Muntah muntah - Tekanan metabolisme, edem
- intracranial serebral)
DO menurun - Monitor tanda/
- Pasien mengalami - Sakit kepala gejala peningkatan
perdarahan menurun TIK( mis.tekanan
subdural diarea - Tekanan darah meningkat,
anterior darah sistolik tekanan nadi
- Tanda vital: membaik melebar, takikardia,
tekanan darah - Tekanan pola napas ireguler,
150/90 mmHg, daras kesadaran menurun)
- frekuensi nadi 98 diastolic - Monitor MAP
x/menit regular, membaik - Monitor PAWP,
- frekuensi nafas 25 jika perlu
x/menit, - Monitor PAP, jika
- suhu 36,80C perlu
- Monitpr ICP
- Monitor CCP
- Monitor gelombang
ICP
- Monitor intake
output cairan
- Monitor cairan
serebrospinalis (mis.
Warna, konsistensi)
Terapeutik
- Minumalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
- Berikan posisi semi
 fowler
- Cegah terjadinya
kejang
- Atur ventilator
PaCO2 optimal
- Pertahankan sush
tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti konvulsan,
jika perlu
- Kolaborasi
pemberian deuretik
osmosis, jika perlu
KODE KASUS : S03
DIAGNOSA MEDIS : STROKE ISKEMIK
DESKRIPSI KASUS :
Perempuan berusia 66 tahun dirawat di RS dengan keluhan sakit kepala berdenyut yang
muncul setiap kali pasien mengangkat kepalanya. Nyeri juga terasa sampai ke leher dan
bahunya. Pasien didiagnosis stroke iskemik sejak tahun 2012. Saat masuk RS ini, pasien
mengalami serangan stroke yang ke-3 kalinya. Saat ditanya oleh perawat, suara pasien tidak
terdengar jelas pengucapannya. Tanda vital: tekanan darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi
100 x/menit reguler, frekuensi nafas 22 x/menit, suhu 36,90C.
TUGAS :
1. Urutkan dan uraikan pertanyaan anamnesa yang perlu ditanyakan untuk melengkapi data
pengkajian pada kasus tersebut.
2. Sebutkan jenis pemeriksaan diagnostic dan pemeriksaan penunjang serta jelaskan tujuan
dari masing2 pemeriksaan tersebut yang mendukung diagnose medis pada kasus di atas
3. Uraikan fokus pemeriksaan fisik pada kasus di atas
4. Tentukan pathway hingga terbentuknya 2 diagnosis keperawatan prioritas berdasarkan
data yang ditemukan saat diskusi poin 1-3.
5. Buatkan rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan yang ditemukan pada
poin 4

Jawaban
1. Anamnesa
a. Predisposisi : Stroke Iskemik
b. Presipitasi : Usia
c. Alasan masuk rumah sakit
- Bisa ibu ceritakan kembali bagaimana kronologis dari gejala yang ibu rasakan
muncul sampai akhirnya memilih untuk ke rumah sakit?
- Pada saat sedang apa ibu tiba-tiba terserang stroke yang ke-3 kalinya?
- Upaya apa yang sebelumnya ibu lakukan untuk mengurangi gejala tersebut?
d. Riwayat penyakit sekarang : PQST
- Apa penyebab nyeri kepala terjadi ?
- Berapa skala nyeri dirasakan? 1-3 nyeri ringan tidak menganggu aktifitas, 4-6
nyeri sedang, sedikit menganggu aktifitas, 7-10 nyeri berat sangat menganggu
aktifitas
- Kapan nyeri itu muncul?
- Factor yang memperingan dan memperberat nyeri?
e. Riwayat penyakit dahulu
- Apakah ibu mempunyai penyakit keturunan selain hipertensi, seperti diabetes
militus, penyakit jantung, tumor/ kanker?
- Apakah ibu pernah dirawat sebelumnya?
- Apakah ibu pernah menjalani operasi sebelumnya?
f. Riwayat penyakit keluarga
 - Apakah dikeluarga ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi,
diabetes militus, penyakit jantung?
- Jika ada, siapa saja yang mempunyai penyakit keturunan
- Anda anak ke berapa bersaudara?
g. Masalah psikososial yang berkaitan dengan penyakitnya
- Apakah ibu tau kondisi yang sedang dialami ibu saat ini?
- Bagaimana perasaan ibu ketika tahu bahwa ibu mengidap penyakit hipertensi?
- Apakah ibu menerima kondisi yang sedang dialami?
- Upaya apa yang ibu lakukan untuk menerima kondisi yang sedang ibu alami ?
h. Menggali masalah social dan spiritual
- Bagaimana dukungan keluarga/masyarakat setelah mengetahui kondisi anda?
- Dukungannya seperti apa?
- Apa yang didapat dari dukungan tersebut?( merasa senang, bahagia)
- Bagaimana keyakinan anda terhadap tuhan setelah mengetahui kondisi yang
sedang dialami?
- Bagaimana kegiatan ibadah anda setelah mengetahui kondisi anda? Apakah ada
hambatan?
i. Riwayat lainnya yang berkaitan dengan penyakit
- Bagaimana gaya hidup anda sehari-hari? Pola makan dan minum?aktivitas sehari-
hari
- Apakah anda memiliki riwayat merokok?
- Apakah anda mengonsumsi obat-obatan? Steroid/narkoba
- Apakah anda melakukan diet?

2. Pemeriksaan diagnostic dan penunjang

- Radiologi
a) EEG (Elektrosefalogram), pemeriksaan yang dilakukan pada gelombang otak
dan memungkinkan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
b) Angiografi serebral, pemeriksaan untuk membantu menentukan penyebab
stroke secara spesifik abntara lain perdarahan, aobstruksi arteri, oklusi/rupture.
c) CT-Scan, pemindaian untuk melihat apakah ada edema, hematoma, iskemia
dan infrak pada stroke
d) Fungsi lumbal, Tindakan memasukkan jarum pungsi ke dalam ruang sub
arachnoid meninges medulla spinalis pada daerah cauda equina melalui daerah
segmen lumbalis columna vertebralis dengan Teknik yang ketat dan aseptik
e) Magnetic resonance imaging ( MRI), pemeriksaan yang menggunakan
gelombang magnetic untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya
perdarahan otak.
- Laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap
HB (11,5-15,5 gr/dl), Trombosit (150.000 – 400.000 ), gula darah sewaktu
(74-106 mg/dl) , leukosit (3.600-11.000/Pl), eritrosit (3,8-47%).

3. Focus pemeriksaan fisik

 - Inspeksi umum : kesadaran, peningkatan pola bicara, tanda-tanda vital : kenaikan
tekanan darah, nyeri kepala
- Pemeriksaan mata : reaksi pupil
- Pemeriksaan leher : kaku kuduk
- Pemeriksaan dada : nafas pendek, perubahan irama jantung, takipnea
- Pemeriksaan ekstremitas atas, ekstremitas bawah dan persendian : adanya edema,
gangguan koordinasi, cara jana, kelemahan anggota gerak.
- Pemeriksaan 12 saraf kranial
- Kaji gangguan sensori
- Kaji kekuatan otot

4. Pathway

Usia / Riwayat stroke iskemik sejak 2012

terbentuknya
thrombus arterial
dan emboli

penyumbatan
pembuluh darah ke
otak

suplay O2 ke otak
menurun

Iskemik jaringan Syok neurologic

Hipoksia pada otak

Stroke non hemoragik / Metabolism

stroke iskemik anaerob meningkat

stroke non hemoragik iskemik

pada arteri sereblral medial Penumpukan asam
laktat

gangguan brocha’s TIK meningkat

motorspeech area

Afasia Nyeri akut

Gangguan
komunikasi Verbal
5. Askep
a. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds : Usia/Riwayat stroke Nyeri akut
- Pasien mengeluh sakit iskemik
kepala berdenyut yang
muncul setiap kali
pasien mengangkat Terbentuknya thrombus
kepala arterial dan emboli
- Pasien mengatakan
nyeri terasa sampai ke
leher dan bahunya Penyumbatan pembuluh
Do : darah di otak
TD = 170/100 mmHg
Suplay O2 ke otak
menurun

Iskemik jaringan pada otak

Syok neurologic

Metabolisme anaerob
meningkat

Penumpukan asam laktat

Tik meningkat

Nyeri akut

Ds : pasien terdiagnosis Usia/ Riwayat stroke Gangguan komunikasi

penyakit stroke iskemik iskemik verbal
pada tahun 2012

Do : Terbentuknya thrombus
- Suara pasien terdengar arterial dan emboli
tidak jelas
pengucapannya
Penyumbatan pembuluh
darah di otak
 Suplay O2 ke otak
menurun

Iskemik jaringan pada otak

hipoksia

stroke non hemoragik

iskemik pada arteri
sereblral medial

gangguan brocha’s
motorspeech area

afasia

gangguan komunikasi
verbal
No Diagnose Tujuan dan kriteria Intervensi Aktivitas
Keperawatan hasil keperawatan
1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Observasi
penyebab agen intervensi selama nyeri - Identifikasi
pencidera fisiologis 3x24 jam maka karakteristik , durasi
( iskemia) ditandai tingkat nyeri
frekuensi, kualitas,,
dengan : menurun dengan
Ds : kriteria hasil : intensitas nyeri
- Pasien mengeluh - Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
sakit kepala menurun - Identifikasi respon
berdenyut yang - Tekanan darah nyeri non verbal
muncul setiap menurun - Identifikasi factor yang
kali pasien memperberat dan
mengangkat memperingan nyeri
kepala - Identifikasi keyakinan
- Pasien dan pengeahuan
mengatakan
tentang nyeri
nyeri terasa
- Identifikasi pengaruh
sampai ke leher
dan bahunya budaya terhadap
respon nyeri
Do : - Identifikasi pengaruh
TD = 170/100 nyeri pada kualitas
mmHg
hidup
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri (tens)
- Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri ( krbisingan
aau pencahayaan )
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangan jenis
dan sumber nyeri
 dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan meggunakan
analgetik secara tepat
- Abjurkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Promosi Obervasi
komunikasi verbal intervensi selama komunikasi : - Monitor kecepatan,
b.d penurunan 2x24 jam maka deficit bicara tekanan, kuantitas,
sirkulasi serebral komunikasi verbal volume dan diksi
ditandai dengan meningkat dengan bicara
Ds : kriteria hasil
- pasien - Kemampuan Terapeutik
terdiagnosis berbicara - Gunakan metode
penyakit stroke meningkat komunikasi alternatif (
iskemik pada - Afasia menurun mis, isyarat tangan )
tahun 2012 - Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
Do : kenutuhan ( mis,
- Suara pasien berdiri didepan pasien,
terdengar tidak dengarkan dengan
jelas seksama, tunjukkan
pengucapannya satu gagasan atau
pemikiran sekaligus,
bicara dengan
perlahan sambal
menghindari teriakan,
gunakan komunikasi
tertulis, atau minta
 bantuan keluarga
untuk memahami
ucapan pasien)

Edukasi :
- Anjurkan berbicara
perlahan
- Ajarkan pasien dan
keluarga proses
kognitif, anatomis dan
fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan berbicara.

Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis.
KODE KASUS : S04
DIAGNOSA MEDIS : TUMOR OTAK
DESKRIPSI KASUS :
Laki-laki usia 34 tahun dirawat dengan keluhan pandangan terganggu sejak 1 bulan terakhir.
Keluhan lainnya adalah jika berjalan pasien merasa akan jatuh dan kedua kaki terasa lemah
untuk menopang. Pasien didiagnosis tumor intraserebral lobus oksipital. Pasien bekerja dipabrik
kimia sudah 10 tahun. Tanda vital: tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 94 x/menit
ireguler, frekuensi nafas 26 x/menit, suhu 37,20C.

TUGAS :
1. Urutkan dan uraikan pertanyaan anamnesa yang perlu ditanyakan untuk melengkapi data
pengkajian pada kasus tersebut.
2. Sebutkan jenis pemeriksaan diagnostic dan pemeriksaan penunjang serta jelaskan tujuan
dari masing2 pemeriksaan tersebut yang mendukung diagnose medis pada kasus di atas
3. Uraikan fokus pemeriksaan fisik pada kasus di atas
4. Sebutkan tahapan PPOK berdasarkan National Institutes of Health
5. Tentukan pathway hingga terbentuknya 2 diagnosis keperawatan prioritas berdasarkan
data yang ditemukan saat diskusi poin 1-3.
6. Buatkan rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan yang ditemukan pada
poin 4

JAWAB
1. Wawancara:
- Menanyakan keluhan utama
- P : Keluhan utama
- Q : Rasa nyerinya seperti apa ? apakah seperti ditusuk atau disyat
- R : Apakah nyerinya menyebar atau tidak
- S : skala nyeri yang dirasakan klien atau tingkat nyerinya
- T: kapan rasa nyerinya timbul, saat beraktifitas, berjalan, dll
- Faktor yang memperingan rasa nyerinya
- Faktor yang memperberat
- Kronologi awal mula masuk rumah sakit
- Riwayat penyakit sebelunya, dengan penyakit apa ?kapan ?dan dimana ?
- Riwayat alergi, atau alergi pada obat-obatan
- Riwayat penyakit keturunan (asma, hipertensi, diabetes)
- Menanyakan genogram keluarga?
- Menanyakan riwayat sosial dan spiritual
- Menanyakan pola Nutrisi sebelum dan sesudah masuk rumah sakit
- Menanyakan seberapa banyak klien minum
- Tanyakan juga pola eliminasi baik itu BAK dan BAB
- Riwayat diet dan riwayat pengobatan
2. Pemeriksaan diagnostik :
1) Arterigrafi atau Ventricolugram : untuk mendeteksi kondisi patologi pada sistem
ventrikel dan cisterna.
2) CT – SCAN : Dasar dalam menentukan diagnosa.
3) Radiogram : Memberikan informasi yang sangat berharga mengenai struktur,
penebalan dan klasifikasi, posisi kelenjar pinelal yang mengapur; dan posisi
selatursika.
4) Elektroensefalogram (EEG) : Memberi informasi mengenai perubahan kepekaan
neuron.
5) Ekoensefalogram : Memberi informasi mengenai pergeseran kandungan intra
serebral

Pemeriksaan penunjang
1) Rontgen foto (X-ray) kepala lebih banyak sebagai screening test, jika ada tanda-
tanda peninggian tekanan intra kranial, akan memperkuat indikasi perlunya
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
2) Angiografi suatu pemeriksaan dengan menyuntikkan bahan kontras ke dalam
pembuluh darah leher agar dapat melihat gambaran peredaran darah
(vaskularisasi) otak.
3) Computerized Tomography (CT-Scan kepala) dapat memberikan informasi
tentang lokasi tumor tetapi MRI telah menjadi pilihan untuk kebanyakan karena
gambaran jaringan lunak yang lebih jelas (Schober, 2010).
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI), bisa membuat diagosa yang lebih dini dan
akurat serta lebih defititif. Gambar otak tersebut dihasilkan ketika medan magnet
berinteraksi dengan jaringan pasien itu ( Satyanegara, 2010., Freedman, 2009).
5) Radiotherapi
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula
merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping : kerusakan kulit di sekitarnya,
kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang
tenggorokan.
6) Chemotherapy
Pemberian obat-obatan anti tumor yang sudah menyebar dalam aliran darah. Efek
samping : lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah
terserang penyakit.
7) Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk tumor yang sudah bermetastase.
3. Pemeriksaan fisik tumor otak :
1) Lakukan penilaian keadaan umum: kesadaran
2) Periksa tanda vital: Frekuensi denyut jantung, TD, respirasi, suhu
3) Periksa antopometri: BL/BB, PB, LK
4) Periksa leher: adakah kaku kuduk
 5) Periksa kepala:
a. Adakah penambahan ukuran lingkar kepala?
b. Adakah pelebaran sutura dan ubun-ubun besar membonjol c. Adakah sunset
phenomen pada mata
c. Adakah kelumpuhan syaraf kranialis.
d. Pemerksaan funduskopi
6) Periksa dada:
- Jantung: CHD/tidak
- Paru: gangguan nafas?
7) Periksa abdomen: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
- Hepar: hepatomegali?
- Lien: splenomegali?
8) Ekstremitas:
- Kekuatan
- Tonus otot : hipertonus atau hipotonus Refleks fisiologis
- Refleks patologis
9) Pemeriksaan koordinasi
10) Pemeriksaan sensibilitas
11) Periksaan gait

4. Berdasarkan kesepakatan para pakar (PDPI/ Perkumpulan Dokter Paru Indonesia) tahun
2005 maka PPOK dikelompokkan ke dalam :
- PPOK ringan adalah pasien dengan atau tanpa batuk. Dengan atau tanpa produksi
sputum dan dengan sesak napas derajad nol sampai satu. Adapun hasil spirometri
menunjukkan VEP1 > 80 % prediksi (noemal) dan VEP1/KVP < 70 %
- PPOK sedang adalah pasien dengan gejala klinis dengan atau batuk. Dengan atau
produksi sputum dan sesak napas dengan derajad dua. Hasil spirometri
menunjukkan VEP1 > 70% dan VEP1/KVP < 80% prediksi
- PPOK berat adalah pasien dengan gejala klinis sesak napas derajad tiga atau
empat dengan gagal napas kroniki. Eksaserbasi lebih sering terjadi. Disertai
komplikasi kor pulmonum atau gagal jantung kanan. Adapun hasil spirometri
menunjukkan VEP1/KVP < 70 %, VEP1< 30 % prediksi atau VEP1> 30 %
dengan gagal napas kronik. Hal ini ditunjukkan dengan hasil pemeriksaan analisa
gas darah dengan kriteria hipoksemia dengan normokapnia atau hipoksemia
dengan hiperkapnia.

5. Pathway
Radiasi
Kromosom membelah
 abnormal

Gangguan neurogenik Tumor Sumbatan aliran darah

serebral

Gangguan mobilitas fisik Adanya sumbatan pembuluh

darah otak

Infark serebral

Defisit neurologis

Peningkatan tekanan
intrakranial
Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial

6. Rencana keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI AKTIVITAS

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Penurunan kapasitas Setelah dilakukan asuhan Intervensi utama: Observasi
adaptif intrakranial keperawatan selama 3
Manajemen - identifikasi penyebab peningkatan
b.d Lesi menempati x24 jam, maka
peningkatan TIK (edema serebral)
ruang (akibat tumor) diharapkan kapasitas
tekanan - monitor tanda/gejala peningkatan
d.d Pola napas adaptif intracranial TIK (pola napas ireguler)
intrakranial
ireguler, tingkat meningkat dengan - monitor ICP (Intra Cranial
kesadaran menurun kriteria hasil : Pressure), jika tersedia
 tingkat kesadaran - monitor gelombang ICP
menurun - monitor status pernapasan
- monitor cairan serebro-spinalis
 pola napas
(warna, konsistensi)
membaik

Terapeutik
- minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang

Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan Intervensi utama: Observasi

fisik b.d kerusakan keperawatan selama 3
integritas struktur x24 jam maka mobilitas Dukungan - identifikasi adanya nyeri atau
tulang d.d mengeluh fisik meningkat dengan mobilisasi keluhan fisik lainnya.
sulit mwnggerakan kriteria hasil : - Identifikasi toleransi fisik melakukan
ekstremitas,kekuatan pergerakan
otot menurun, nyeri  pergerakan - Monitor frekuensi jantung dan
ektremitas tekanan darah sebelum memulai
saat bergerak,
(meningkat) mobilisasi
gerakan tidak
 kekuatan otot - Monitor kondisi umum selama
terkoordinasikan
(meningkat) melakukan mobilisasi
 rentan gerak ROM
(meningkat)
Terapeutik
 nyeri (menurun)
 kecemasan - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
(menurun) alat bantu (mis, pagar tempat tidur)
 gerakan tidak - Fasilitasi melakukan pergerakan jika
terkoordinasi perlu.
(menurun) - Libatkan keluarga untuk membantu
 kelemahan fisik pasien dalam meningkatkan
(menurun) pergerakan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan dini.
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (duduk ditempat
tidur, duduk)
KODE KASUS : S05
DIAGNOSA MEDIS : MENINGITIS
DESKRIPSI KASUS :
Perempuan usia 38 tahun dirawat dengan diagnosis mengitis. Pasien paska melahirkan sekitar 1
minggu yang lalu. 3 hari setelah melahirkan, pasien demam disertai sakit kepala dan kaku di
leher. Demam tidak turun dan pasien juga mengalami kejang. Tanda vital: tekanan darah 140/90
mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit ireguler, frekuensi nafas 25 x/menit, suhu 38,20C.
TUGAS :
1. Urutkan dan uraikan pertanyaan anamnesa yang perlu ditanyakan untuk melengkapi
data pengkajian pada kasus tersebut.
Identitas pasien Inisial pasien (nama pasien), umur pasien,
agama, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan,
tanggal dan waktu masuk rumah sakit.
Identitas penanggung jawab Nama, hubungan dengan pasien, pendidikan,
pekerjaan dan alamat.
Keluhan utama Tanyakan mana yang paling menggangu dari
keluhan tersebut.
Riwayat kesehatan sekarang Kembangkan keluhan melalui PQRST
Disorientasi dan gangguan memori (biasanya
awal adanya penyakit)
Riwayat penyakit dahulu Tanyakan apakah pernah memiliki riwayat
penyakit seperti (infeks jalan napas bagian
atas,otitis media /radang telinga, mastoiditis dan
tindakan bedah saraf .
Tanyakan riwayat trauma kepala dan pengaruh
imunologi pada masa sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga Tanyakan apakah mempunyai riwayat tb paru.
Tanyakan apakah di dalam keluarga ada yang
pernah mengalami penyakit keturunan yang
dapat memicu meningitis.

2. Sebutkan jenis pemeriksaan diagnostic dan pemeriksaan penunjang serta jelaskan

tujuan dari masing2 pemeriksaan tersebut yang mendukung diagnose medis pada kasus di
atas

Pemeriksaan Funduskopi
 Metode ini menggunakan ophthalmoscope ke mata untuk melihat pembengkakan pada
saraf optik. Jika dibiarkan dapat menyebabkan peningkatan tekanan di dalam kepala,
gejala potensial dari kebanyakan kasus meningitis yang parah.

Pemeriksaan Telinga

Cara ini dapat melihat gejala-gejala infeksi pada telinga yang mendasari sebagai
penyebab dari meningitis.

Tes Darah

Tes darah juga dapat memperlihatkan tanda-tanda infeksi, seperti peningkatan sel darah
putih. Jika meningitis terjadi bersamaan dengan sepsis, kultur darah dapat menunjukkan
jenis bakteri penyebab infeksi.

Lumbar Puncture

Tes ini dilakukan dengan mengeluarkan cairan serebrospinal dari tubuh. Hal ini dapat
memberitahu ahli medis apakah seseorang mengidap meningitis atau tidak dan jenis apa
yang menyerang. Pemeriksaan cairan tersebut untuk mencari protein, sel darah putih,
darah, dan organisme infeksius.

CT pada Otak

Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk mendeteksi peradangan akibat meningitis.

Peradangan tidak selalu muncul saat pemeriksaan otak, tetapi identifikasi kondisi
neurologis lainnya, seperti tumor otak, stroke, dan perdarahan pada otak dapat dilakukan.

MRI Tulang Belakang

Sama seperti CT otak, MRI tulang belakang mungkin dapat mendeteksi peradangan pada
meninges. Hal ini juga dapat mendeteksi masalah lainnya yang dapat terjadi pada tulang
belakang selain meningitis.

Rontgen Dada

Metode ini dapat mengidentifikasi infeksi di dada atau paru-paru yang mungkin
merupakan tanda bahwa bakteri atau virus menular, dan memengaruhi area lain di tubuh.

3. Uraikan fokus pemeriksaan fisik pada kasus di atas

Tanda -tanda vital : tekanan darah 140/90 mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit ireguler,
frekuensi nafas 25 x/menit, suhu 38,20C.
Pemeriksaan fisik
Kepala : Nyeri kepala.
Telinga : apakah adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
Leher : Inspeksi (terlihat distensi vena jugularis )
 Palpasi (teraba vena jugularis )
Kemampuan menelan, kaku kuduk diabgian leber.
Dada :lihat pergerakan napasnya,cek apakah ada bunyi tambahan.
Ekstremitas :bengkak dan nyeri pada sendi-sendi (khususnya lutut dan pergelangan
kaki),penurunan kekuatan otot.

4. Tentukan pathway hingga terbentuknya 2 diagnosis keperawatan prioritas berdasarkan

data yang ditemukan saat diskusi poin
Abses otak
(Neisseria meningitides, haemophilus ijfluenzae, streptococcus pneumonia)
↓
Organisme masuk ke aliran darah
↓
Reaksi radang pada meningen

Meningitis Aktivitas makrofag dan virus

↓ ↓
Kenaikan volume dan peningkatan vikosits LCS Merangsang kerja hipotalamus
↓ ↓
Penurunan penyerapan cairan Instabil thermogulasi
↓ ↓
Peningkatan tekanan intrakranila Suhu tubuh ↑
↓ ↓
Peningkatan ekstensi neuron Hipertermia
↓
Kejang
↓
Penyempitan lumen trakea,bronkus
↓
Penurunan oksigen
↓
Resiko perfusi serebral tidak efektif

Analisa data Etiologi Masalah

DS : Abses otak Resiko perfusi serebral
 tidak efektif
pasien mengatakan (Neisseria meningitides,
demam disertai sakit haemophilus ijfluenzae,
kepala dan kaku di streptococcus
leher. pneumonia)
pasien juga ↓
mengalami kejang. Organisme masuk ke
aliran darah
DO : ↓
tekanan darah Reaksi radang pada
140/90 mmHg meningen
frekuensi nafas 25 ↓
x/menit Meningitis
suhu 38,20C ↓
Kenaikan volume dan
peningkatan vikosit LCS
↓
Penurunan penyerapan
cairan
↓
Peningkatan tekanan
intrajranial
↓
Peningkatan ekstensi
neuron
↓
Kejang
↓
Penyempitan lumen trakea
bronkus
↓
Penurunan oksigen
↓
Resiko perfusi serebral
tidak efektif
DS: Abses otak Hipertermia
Pasien mengatakan (Neisseria meningitides,
demam tidak turun haemophilus ijfluenzae,
DO: streptococcus
suhu 38,20C. pneumonia)
tekanan darah ↓
140/90 mmHg Organisme masuk ke
frekuensi nafas 25 aliran darah
x/menit ↓
Reaksi radang pada
 meningen
↓
Aktivitas makrofag dan
virus
↓
Merangsang kerja
hipotalamus
↓
Intsabil thermogulasi
↓
Suhu tubuh
↓
Hipertermia

Diagnosa keperawatan
Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi
Hipertermia b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai normal, kejang

5. Buatkan rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan yang ditemukan

pada poin 4
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI AKTIVITAS
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Resiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen Observasi
serebral tidak asuhan peningkatan
efektif b.d keperawatan tekanan Identifikasi penyebab
hipertensi selama 2x24 jam intrakranial peningkatan TIK (mis, lesi,
maka perfusi gangguan metabolisme,
serebral meningkat edema serebral)
dengan kriteria Monitor tanda/gejala
hasil : peningkatan TIK (mis,
tekanan darah meningkat)
Sakit kepala Monitor CPP (cerebral
meningkat perfusion pressure)
Demam Monitor status pernafasan
meningkat Monitor intake dan output
Tekanan cairan
darah
sistolik Terapeutik
membaik Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
 Tekanan lingkungan yang tenang
darah Berikan posisi semi fowler
diastolic Cegah terjadinya kejang
membaik Hindari pemberian cairan
IV hipotonik
Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan,
jika perlu
Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika perlu
Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
Hipertermia Setelah dilakukan Menejemen Observasi
b.d proses asuhan hipertermia
penyakit d.d keperawatan Identifikasi penyebab
suhu tubuh selama 1x24 jam hipertermia (mis,
diatas nilai maka termoregulasi dehidrasi, terpapar
normal, kejang membaik dengan lingkungan panas,
kriteria hasil: penggunaan incubator)
Monitor suhu tubuh
Kejang Monitor kadar elektrolit
meningkat Monitor komplikasi akibat
hipertermia
Suhu tubuh
membaik Terapeutik
Sediakan lingkungan yang
dingin
Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
Berikan cairan oral
Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis
( keringat berlebih)
Hindari pemberiam
antipiretik atau aspirin
Edukasi
Ajurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
 cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

KODE KASUS : M01

DIAGNOSA MEDIS : FRAKTUR FEMORAL
DESKRIPSI KASUS :
Perempuan usia 22 tahun megalami kecelakan lalu lintas. Pasien mengalami fraktur femoral 1/3
proksimal. Setelah kecelakaan, pasien baru dirawat di RS dan dilakukan operasi 5 jam kemudian
karena jarak tempat kecelakaan dan RS cukup jauh. Dilakukan operasi pemasangan ORIF dan
saat ini pasien sedang dirawat di ruang perawatan bedah. Tanda vital: tekanan darah 90/60
mmHg, frekuensi nadi 108 x/menit regular, frekuensi nafas 25 x/menit, suhu 37,8 0C.
TUGAS :
1. Urutkan dan uraikan pertanyaan anamnesa yang perlu ditanyakan untuk melengkapi data
pengkajian pada kasus tersebut.
2. Sebutkan jenis pemeriksaan diagnostic dan pemeriksaan penunjang serta jelaskan tujuan dari
masing2 pemeriksaan tersebut yang mendukung diagnose medis pada kasus di atas
3. Uraikan fokus pemeriksaan fisik pada kasus di atas
4. Gambarkan lokasi fraktur sesuai yang dideskripsikan pada kasus
5. Tentukan pathway hingga terbentuknya 2 diagnosis keperawatan prioritas berdasarkan data
yang ditemukan saat diskusi poin 1-3.
6. Buatkan rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan yang ditemukan pada
poin 4

JAWAB
1. Data yang perlu ditambahkan :
Identitas : Nama pasien, agama, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan.
P : Keluhan utama
Q : Kualitas nyeri
R : Lokasi nyeri menyebar atau tidak
S : Skala nyeri yg di rasa
T : Waktu terjadinya nyeri
RPS : Tanyakan apakah pasien mempunyai keluhan lain. Jika ada, keluhannya di mana?
Seperti apa?
RPD : Tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat penyakit sebelumnya? pernah dirawat
dirumah sakit atau tidak? Tanyakan pernah mengalami kejadian patah tulang atau tidak
sebelumnya dan ada / tidaknya pasien mengalami pembedahan perbaikan dan pernah
menderita osteoporosis sebelumnya, Tanyakan apakah ada riwayat diabetes mellitus,
penyakit jantung, anemia, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
RPK + Genogram : Tanyakan jumlah anggota keluarga, apakah dikeluarganya ada yang
menderita penyakit keturunan?
Pola nutrisi : Tanyakan pada pasien pola nutrisi selama di rs, apakah nafsu makannya
berkurang atau tidak
Pola eliminasi : Tanyakan pada pasien bagaimana cara melakukan bak dan bab? Apakah
dibantu atau dipasang alat
Pola istirahat : Tanyakan pada pasien apakah keluhan/kondisi yang mempengaruhi istirahat
dan tidur
Riwayat Psikologis : Tanyakan bagaimana perasaannya saat mengalami kejadian seperti ini?
Apakah ada perasaan seperti cemas, minder atau perasaan lainnya?
Riwayat Spiritual : Tanyakan apakah penyakit yang dia alami (contoh seperti penyakit
merupakan teguran, cobaan atau hukuman)

2. Pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan penunjang

Diagnosis faktur bergantung pada gejala,tanda-tanda fisik,dan pemeriksaan radiografi
biasanya,pasien melaporkan adanya cedera pada area tertentu.
1) Pemeriksaan Radiologi
Sebagai penunjang pemeriksaan yg penting adalah "pencitraan"menggunakan sinar Rontgen
((X-ray)
a. Temografi
Menggambarkan tidak satu strukr saja tapi struktur yang lain tertutup yang sulit difisualisasi
b. Myelograti
Menggambarkan cabang-cabang sarap spinal dan pembulu darah diruang vetebrae yang
mengalami kerusakan akibat trauma.
c. Arthrografi
Menggambarkan jaringan-jatingan ikat yang rusak karenaruda paksa.
d. Computed Tonmografi-scanning
Menggambarkan potongan secara trasnfersal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur
tulang yang rusak

2) Pemeriksaan Laboratorium
a. Kalsium serum dan fosfor serum meningkat pada tahapan penyembuhan tulang
b. Alkalin fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik
dalam bentuk tulang
c. Enzim otot seperti kreatinin kinase, laktat dehidogenase (LDH-5),aspartat amino
transferase (AST),aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang.
3) X-ray
Menentukan lokasi /luasanya fraktur
4) CT Scan
Memperlihatkan fraktur lebih jelas mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak
5) Anteriogram
Dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler
6) Pemeriksaan darah lengkap (DL) dan golongan darah
Hematokrit mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna
pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple). Peningkatan sel darah putih adalah
respon stress normal setelah trauma.Profil koagulasi : Perubahan dapat terjadi pada
kehilangan darah

3. Uraikan fokus pemeriksaan fisik pada kasus di atas

Tekanan darah : 90/60 mmHg.

Frekuensi nadi : 108 x/menit regular.
Frekuensi nafas 25x/menit.
Suhu :37,8°C.
CRT .
Membran mukosa kering.

4. Gambarkan lokasi fraktur sesuai yang dideskripsikan pada kasus

Gambar fraktur femoral 1/3: Dikatakan fraktur Femoral dikarnakan patahan tulang karena
terputusnya tulang femur pada bagian atas bila terjadi pada 1-2 cm dibawah trochanter minor.
( terletak di Bagian kerucut pendek yang memproyeksikan medial dari bagian bawah batas
posterior pangkal leher tulang paha)
 Gambar 1 Simple :

Kondisi ketika tulang patah menjadi dua bagian. 

Fraktur oblique, yaitu kondisi ketika patah tulang terjadi pada tulang yang melengkung
atau miring. 
Fraktur greenstick, yaitu kondisi ketika salah satu sisi tulang patah, sedangkan tulang
yang lainnya membengkok karena tekanan berlebih

 Gambar 2 Komunitif :

ketika tulang patah menjadi beberapa bagian. 

Fraktur transversal adalah ketika garis fraktur tegak lurus dengan poros (bagian
panjang) dari tulang.
Fraktur oblik adalah saat patahan terjadi pada sudut melalui tulang.
Fraktur patologis disebabkan oleh penyakit yang melemahkan tulang.
  Gambar 3 segmenta :

Dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan

Fraktur multiple: Fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang
sama.

5. Pathway

Trauma langsung

Fraktur terbuka

Merusak jaringan sekitar Perubahan fragmen tulang, Fraktur terbuka ujung

kerusakan pada jaringan tulang menembus otot dan
dan pembuluh darah bahu

Trauma arteri/vena Perdarahan lokal Luka

Perdarahan Kerusakan neuromuskuler Gangguan integritas

kulit
Tidak Terkontrol Gangguan fungsi organ
distal
Hipovolemia Gangguan mobilitas fisik

6. Asuhan Keperawatan

NO DIAGN OSIS (SDKI) TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

1. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah melakukan Intervensi Utama
b.d kerusakan integritas intervensi keperawatan Dukungan Mobilisasi
struktur tulang d.d Rentang selama 2 x 24 jam, maka
gerak (ROM) Menurun, diharapkan Mobilitas fisik Observasi
Gerakan terbatas. Meningkat dengan kriteria - Identifikasi adanya
hasil: nyeri atau keluhan
1. Rentang gerak fisik lainnya
(ROM) Meningkat - Identifikasi tolerasi
2. Gerakan terbatas fisik melakukan
menurun pergerakan
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan
 mobilisasi

Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (mis,
pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika
perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis, duduk
ditempat tidur,
duduk disisi tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur ke
kursi).
2. Gangguan Integritas Setelah melakukan Intervensi Utama
kulit/Jaringan b.d Penurunan intervensi keperawatan Perawatan integritas kulit
mobilitas, faktor mekanis selama 2 x 24 jam, maka
d.d Kerusakan jaringan dan diharapkan integritas kulit Observasi
atau lapisan kulit. dan jaringan Meningkat - Identifikasi
dengan kriteria hasil: penyebab gangguan
1. Kerusakan jaringan integritas kulit (mis.
menurun perubahan sirkulasi,
2. Kerusakan lapisan perubahan status
kulit menurun nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem,
penurunan
mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2
jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan
pada area
penonjolan tulang,
jika perlu
- Bersihkan perineal
dengan air hangat,
terutama selama
periode diare
- Gunakan produk
berbahan petrolium
atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitive
- Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering

Edukasi
- Anjurkan
menggunakan
pelembab
(mis.lotion,
serum)Anjurkan
minum air yang
cukup
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
- Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
- Anjurkan
menggunakan tabir
 surya SPF minimal
30 saat berada di
luar rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
3. Hipovolemia b.d kehilangan Setelah melakukan Intervensi Utama
cairan aktif d.d Frekuensi intervensi keperawatan Pemantauan cairan
nadi meningkat, tekanan selama 2 x 24 jam, maka
darah menurun, dan suhu diharapkan status cairan Observasi
tubuh meningkat. Membaik dengan kriteria - Monitor frekuensi
hasil: dan kekuatan nadi
1. Frekuensi nadi - Monitor frekuensi
membaik nafas
2. Tekanan darah - Monitor tekanan
membaik darah
3. Suhu tubuh - Identifikasi tanda-
membaik tanda hypovolemia
(Frekuensi nadi
meningkat)
- Identifikasi faktor
risiko
ketidakseimbangan
cairan
(trauma/perdarahan)

Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
KODE KASUS : M02
DIAGNOSA MEDIS : FRAKTUR TIBIA POST AMPUTASI
DESKRIPSI KASUS :
Laki-laki berusia 39 tahun dirawat karena kecelakaan kendaraan bermotor. Kaki kanan pasien
terlindas truk sehingga harus diamputasi. Pasien dirawat hari ke-2. Terlihat murung dan saat
ditanya tidak terlalu respon. Pasien kepala keluarga dengan 2 anak balita.Tanda vital: tekanan
darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 92 x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit, suhu 37,00C.
TUGAS :
1. Urutkan dan uraikan pertanyaan anamnesa yang perlu ditanyakan untuk
melengkapi data pengkajian pada kasus tersebut.
2. Sebutkan jenis pemeriksaan diagnostic dan pemeriksaan penunjang serta
jelaskan tujuan dari masing2 pemeriksaan tersebut yang mendukung diagnose
medis pada kasus di atas
3. Uraikan fokus pemeriksaan fisik pada kasus di atas
4. Tentukan pathway hingga terbentuknya 2 diagnosis keperawatan prioritas
berdasarkan data yang ditemukan saat diskusi poin 1-3.
5. Buatkan rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan yang
ditemukan padapoin 4

JAWABAN
1.
 Identitas Pasien : Tn. S usia 39 tahun
 TTL : Perlu dikaji
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Perlu dikaji
 Dx medis : Fraktur tibia post amputasi
 Keluhan Utama : - (perlu ditanyakan)
 Alasan masuk RS : Kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor .
Kaki kanan terlindas truk sehingga harus di amputasi
 Kualitas nyeri :-
 PQRST (Perlu dikaji)
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
  Faktor yang memperberat : Perlu dikaji
 Faktor yang memperingan : Perlu dikaji
 Riw Pen Kel :-
 Riw Kes Da :-
 Riwayat lain :
- Gaya Hidup : Sebelum kecelakaan gaya hidup nya seperti apa
- Pola makan : -
- Pola tidur :-
- Sosial : Kebiasaan bermasyarakat nya saat sehat seperti apa
- Spriritual : Ibadah sebelum sakit dan sesudah sakit seperti apa
1. Pemeriksaan Diagnostic dan Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Diagnostic
- Foto rontgen : untuk mengidentifikasi abnormalitas pada tulang
- CT-Scan : Untuk mengidentifikasi lesi neoplastik, osteomiolitis dan
pembentukan hematoma
- Arteriografi & pemeriksaan aliran untuk mengevakuasi perubahan
sirkulasi/perfusi jaringan dan membantu memperkirakan potensi
penyembuhan jaringan setelah amputasi
 Pemeriksaan Penunjang
- Ultrasound Doppler, Flowmetri Doppler dilakukan untuk mengkaji dan
mengukur aliran darah
- Tekanan O2 transkutaneus untuk member peta pada area perfusi paling
besar dan paling kecil dalam keterlibatan ekstremitas
- Temografi untuk mengukur perbedaan suhu pada tungkai iskemik di dua
sisi dari jaringan kutaneus ketengah tulang. Perbedaan yang rendah antara
dua pembaca makin besar untuk sembuh
- Plestimografi untuk mengukur TD segmental bawah terhadap ekstremitas
bawah mengevaluasi aliran darah arterial
- LED, peningkatan mengidentfikasi respon inflamasi
- Kultur luka untuk mengidentifikasi adanya infeksi dan organisme
penyebab
- Biopsi, menginformasi diagnosis massa/benigma
- Hitung darah lengkap/diferensial, peninggian dan pergeseran kekiri diduga
proses infeksi
1. Pemeriksaan Fisik :
 Keadaan umum: kesadaran, peningkatan pola bicara
 TTV :
- TD : 120/80mmHg
- S : 37C
- N : 20x/mnt
- RR : 92x/mnt
 - Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada penonjolan, tidak
ada nyeri kepala.
- Leher
Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan ada.
- Muka
Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi maupun
bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak edema.
- Mata
Terdapat gangguan seperti konjungtiva anemis (jika terjadi perdarahan)
- Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri
tekan.
- Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung
- Perkusi : Batas jantung, batas paru
1. Patwayy
Kecelakaan Lalu Lintas

Trauma langsung

Fraktur

Diskontuitas tulang

Kerusakan Fragmen Tulang

Amputasi

Hilang Organ dan Kehilangan anggota

perubahan bentuk tubuh tubuh

Gangguan Citra Tubuh Klien tampak murung

Tidak merespon

Harga Diri Rendah

 1. Rencana Keperawatan
No. DIAGNOSA ETIOLOGI TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1 Gangguan citra tubuh b.d Kecelakaan Setelah dilakukan Observasi

perubahan struktur/ bentuk lalu lintas asuhan keperawatan - Identifikasi
tubuh (amputasi)
 selama 3 x 24 jam harapan citra
Trauma maka diharapkan tubuh
Langsung
citra tubuh berdasarkan
 meningkat, dengan tahap
Fraktur kriteria hasil : perkembanagn
 - Identifikasi
Diskontuitas - Melihat perubahan citra
tulang bagian tubuh tubuh yang
 meningkat mengakibatkan
Kerusakan - Verbaliasi isolasi social
fragmen tulang kecacatan - Memonitor
 tubuh frekuensi
amputasi meningkat pernyataan kritik
 - Verbalisasi terhadap diri
Hilang organ kehilangan sendiri
dan perubahan bagian tubuh - Monitor apakah
bentuk tubuh
meningkat pasien bisa

- Verbalisasi melihat bagian
perasaan tubuh yg
Gangguan negative ttg berubah
Citra Tubuh
perubahan
Terapeutik
tubuh
menurun - Diskusikan
- Validasi perubahan tubuh
kekhawatiran dan fungsinya
pada - Diskusikan
 penolakan perbedaan
atau reaksi penampilan
orang lain fisisk terhadap
menurun harga diri
- Verbalisasi - Diskusikan
perubahan kondisi stress yg
gaya hidup mempengaruhi
menurun citra tubuh
- Respon - Diskusikan
nonverbal persepsi pasien
pada dan keluarga
perubahan tentang
tubuh perubahan citra
membaik tubuh
- Diskusikan cara
mengembangkan
harapan citra
tubuh secara
realistis

Edukasi

- Jelaskan kepada
keluarga ttg
perawatan
perubahan citra
tubuh
- Anjurkan
mengungkapkan
gambaran diri
terhadap citra
 tubuh
- Latih fungsi
tubuh yag
dimiliki
- Latih
mengungkapkan
kemampuan diri
kepada orang
lain atau
kelompok

2 Harga diri rendah Kecelakaan Setelah dilakukan Manajemen Perilaku

situasional b.d perubahan lalu lintas inteensi keperawatan Observasi
pada citra tubuh d.d
 3x24 jam maka - Identifikasi
menolak berinteraksi
dengan orang lain, lesu Trauma diharpakan harga harapan ntuk
dan tidak bergairah, Langsung
diri meningkat mengendalikan
kontak mata kurang  dengan kriteria hasil prilaku
Fraktur :
Terapeutik

Diskontuitas - Kontak mata - Diskusi
tulang meningkat tanggung jawab
 - Gairah tergadap
Kerusakan aktivita perilaku
fragmen tulang meningkat - Jadwalkan
 - Percaya diri kegiatan
amputasi berbicara terstruktur
 meningkat - Tingkatkan

Kehilangan Perasaan malu aktivitas fisik

anggota tubuh menurun sesuai
↓ kemampuan
Klien tampak - Batasi jumlah
murung
pengunjung
 - Bicara dengan
Tidak nada rendah dan
merespon
tenang

- Hindari bersikap
Harga diri menyudutkan
rendah
dan
menghentikan
pembicaraan
- Hindari sikap
mengancam dan
bedebat

Edukasi

- Informasikan
keluarga bahwa
keluarga sebagai
dasar
pembentukan
kognitif
KODE KASUS : M03
DIAGNOSA MEDIS : OSTEOMIELITIS
DESKRIPSI KASUS :
Perempuan berusia 48 tahun dirawat dengan diagnosis osteomielitis. 1 bulan sebelum masuk RS
tangan kanan pasien kejatuhan tembok saat terjadi gempa. Saat kecelakaan terjadi pasien
mengatakan lukanya hanya bengkak dan lecet2 sedikit. Pasien diobati secara tradisional. Lalu 2
hari sebelum masuk RS pasien demam tinggi, disertai nyeri area tangan yang terluka. Terlihat
jaringan nekrotik pada digiti III-V dextra. Tanda vital: tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi
nadi 88 x/menit, frekuensi nafas 23 x/menit, suhu 38,00C.
TUGAS :
1. Urutkan dan uraikan pertanyaan anamnesa yang perlu ditanyakan untuk melengkapi data
pengkajian pada kasus tersebut.
2. Sebutkan jenis pemeriksaan diagnostic dan pemeriksaan penunjang serta jelaskan tujuan dari
masing2 pemeriksaan tersebut yang mendukung diagnose medis pada kasus di atas
3. Uraikan fokus pemeriksaan fisik pada kasus di atas
4. Tentukan pathway hingga terbentuknya 2 diagnosis keperawatan prioritas berdasarkan data
yang ditemukan saat diskusi poin 1-3.
5. Buatkan rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan yang ditemukan pada
poin 4
 JAWABAN
1. Urutkan dan uraikan pertanyaan anamnesa yang perlu ditanyakan untuk melengkapi data
pengkajian pada kasus tersebut.

Wawancara yang perlu dilengkapi Identitas pasien

- Keluhan utama
- Kualitas nyeri
- Penyebaran nyeri
- Skala nyeri
- Waktu
- Faktor memperberat nyeri
- Faktor memperingan nyeri
- Riwayat kesehatan keluarga
- Riwayat kesehatan sekarang
- Riwayat kesehatan dahulu
- Spiritual
- Sosial
- Psikososial
- Riwayat lainnya: (pola makan, pola istirahat, alergi, pola eliminasi, personal hygiene)

2. Sebutkan jenis pemeriksaan diagnostic dan pemeriksaan penunjang serta jelaskan tujuan
dari masing2 pemeriksaan tersebut yang mendukung diagnose medis pada kasus di atas

Pemeriksaan Diagnostik
- Tes darah
Pada tes darah, kadar sel darah putih akan meningkat jika infeksi terjadi. pemeriksaan
ini dapat menentukan organisme yang menyebabkan infeksi.
 - Imaging test (tes pencitraan), berupa:
Foto rontgen, untuk melihat kerusakan pada tulang. Meski demikian, kerusakan
mungkin baru akan terlihat setelah infeksi terjadi selama beberapa minggu.
- MRI, untuk memberikan gambaran secara teliti terhadap tulang dan jaringan lunak di
sekitarnya.
- Bone Scan, untuk menunjukkan aktivitas selular dan metabolik pada tulang

Pemeriksaan Penunjang
- Osteomielitis akut : Foto film sinar X yang dilakukan sejak dini hanya menunjukan
pembengkakan
- Osteomielitis konik : foto sinar X menunjukkan ruang yang besar dan tidak teratur,
periosteum meninggi, pembentukan sekuestrum (potongan jaringan tulang yang telah
mati), atau pembentukan tulang yang padat
- Pemindaian tulang radioisotop dan MRI
- Pemeriksaan darah dan kultur darah

3. Uraikan fokus pemeriksaan fisik pada kasus di atas

Pemeriksaan fisik
- Kepala: Rambut terlihat bersih
- Mata: Terdapat konjunctiva anemis
- Hidung: Tidak mengalami gangguan
- Telinga: Tidak ada lesi
- Mulut: Hygiene mulut = Normal
- Leher: Kelenjar tiroid = Normal
- Ekstremitas atas: Bengkak dan lecet
- Ekstremitas bawah: Normal
- Tekanan darah: 120/70 Mmhg
- Nadi : 88 x/menit
- Respirasi : 23x/menit
- Suhu : 38,0 C
 - Memeriksa detak jantung dan paru-paru dengan stetoskop.
- Auskultasi suara tambahan
- Thorak: Merasa teraba/tidak
- Kulit: Kekeringan = Tidak ada, Bercak kemerahan : Tidak ada
- Kelainan lain - Barel chest (+), SelaIga Melebat (+), Retraksiotot Nafas (+).

4. Tentukan pathway hingga terbentuknya 2 diagnosis keperawatan prioritas berdasarkan

data yang ditemukan saat diskusi poin 1-3.

 Nyeri Akut

Riwayat trauma

Invasi Mikroorganisme dari tempat lain yang beredar melalui sirkulasi darah

Masuk ke tulang panjang

Osteomielitis

Fagasitosis

Proses inflamasi pembengkakan

dan kerusakan integritas kulit

Iskemia nekrosis tulang

 Pembentukan abses tulang

Nyeri akut

 Gangguan integritas kulit

Riwayat trauma

Invasi Mikroorganisme dari tempat lain yang beredar melalui sirkulasi darah

Masuk ke tulang panjang

Osteomielitis

Fagasitosis

Proses inflamasi pembengkakan

dan kerusakan integritas kulit

kelemahan fisik

Faktor mekanis (penekanan pada tonjolan tulang)

 Gangguan integritas kulit

5. ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA

N DATA Etiologi Masalah

o

1 DS : Riwayat trauma Nyeri Akut

1. Pasien mengatakan
lukanya hanya bengkak
Invasi Mikroorganisme
dan lecet sedikit
dari tempat lain yang
2. Pasien diobata secara
beredar melalui sirkulasi
tradisional
darah
3. Pasien mengatakan
terluka disertai nyeri
diarea tangan Masuk ke tulang
DO: panjang

1. Terlihat jaringan
nekrotik pada digiti III-V Osteomielitis
dextra.
2. Pola napas berubah
3. Tekanan darah 120/70
 mmHg Fagasitosis
4. Frekuensi nadi 88
x/menit
Proses inflamasi
5. Frekuensi nafas 23
pembengkakan &
x/menit
kerusakan integritas
6. Suhu 38,0◦C.
kulit

Iskemia nekrosis tulang

Pembentukan abses
tulang

Nyeri akut

2 DS : Riwayat trauma Gangguan Integritas

Kulit
1. Pasien mengatakan
lukanya hanya bengkak Invasi Mikroorganisme
dan lecet sedikit dari tempat lain yang
2. Pasien diobata secara beredar melalui sirkulasi
tradisional darah
3. Pasien mengatakan
terluka disertai nyeri
diarea tangan Masuk ke tulang
DO: panjang

1. Terlihat jaringan
nekrotik pada digiti Osteomielitis
III-V dextra.
 2. Pola napas berubah
3. Tekanan darah Fagasitosis
120/70 mmHg
4. Frekuensi nadi 88
x/menit Proses inflamasi

5. Frekuensi nafas 23 pembengkakan

x/menit dan kerusakan integritas

6. Suhu 38,0◦C. kulit

kelemahan fisik

Faktor mekanis
(penekanan pada
tonjolan tulang)

Gangguan integritas
kulit

Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d nyeri, frekuensi napas tidak normal
2. Gangguan integritas kulit / jaringan b.d faktor mekanis d.d kerusakan jaringan atau
lapisan kulit

TABEL RENPRA

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi (SIKI) Intervensi (SIKI)

Kriteria Hasil
 (SLKI)

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi

agen pencedera intervensi
- Lokasi,
fisik d.d nyeri, keperawatan selama
karakteristik,
frekuensi napas 2 x 24 jam, maka
durasi,
tidak normal Tingkat Nyeri
frekuensi,
menurun dengan
kualitas,
kriteria hasil:
intensitas nyeri
- Keluhan nyeri, - Identifikasi
menurun skala nyeri
- Tekanan darah, - Identifikasi
membaik respon nyeri
- Pola napas, non verbal
membaik - Identifikasi
faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri

- Identifikasi
pengetahuan
dan keyakinan

- Identifikasi
pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri

- Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
 hidup

- Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan

- Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik

Terapeutik

- Berikan teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS,
hypnosis,
akupresur,
terapi musik,
biofeedback,
terapi pijat,
aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
 terapi bermain)

- Control
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)

- Fasilitasi
istirahat dan
tidur

- Pertimbangkan
jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri

Edukasi

- Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri

- Jelaskan strategi
meredakan
nyeri
 - Anjurkan
memonitor nyri
secara mandiri

- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat

- Ajarkan teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

2. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan integritas Observasi

integritas kulit / intervensi kulit
- Identifikasi
jaringan b.d keperawatan selama
penyebab
faktor mekanis 2 x 24 jam, maka:
gangguan
d.d kerusakan
- Kerusakan integritas kulit
jaringan atau
jaringan menurun (mis, perubahan
lapisan kulit
- Kerusakan lapisan sirkulasi,
kuliT menurun perubahan
- Nyeri menurun status nutrisi
- Suhu kulit penurunan
membaik kelembaban,
suhu
lingkungan
ekstrem,
penurunan
mobilitas)

Terapeutik

- Ubah posisi tiap

2 jam jika tirah
baring Lakukan
pemijatan pada
area penonjolan
tulang, jika
perlu

- Bersihkan
perineal dengan
air hangat,
terutama selama
periode diare -
Gunakan
produk
berbahan
petrolium atau
minyak pada
kulit kering -
Gunakan
produk
berbahan
 ringan/a ami
dan hipoalergik
pada kulit
sensitif

- Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada
kulit kering

Edukasi

- Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis.
Jotion, serum)-

- Anjurkan
minum air yang
cukup-

- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi

- Anjurkan
meningkatkan
asupan buah
dan sayur

- Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem