PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMAN 15 BANDAR LAMPUNG
Jalan Turi Raya Tanjung Senang Bandar Lampung Kode POS 35141
Telp. 0721-789569 Email : sman15balam@yahoo.co.id website : www.sman15-bdl.sch.id

Nomor : 422/ / IV.40/V.56/III.15/2018 Kepada Yth,

Lampiran : 1 Lampiran Kepala Dinas Pendidikan dan
Perihal : Permohonan Verifikasi Peserta Kebudayaan Provinsi Lampung
Didik (PD) Baru Pada Aplikasi Dapodik Cq. Kasubag Perencanaan
Di -
Bandar Lampung

Dengan Hormat,

Berdasarkan Pengembangan pembaharuan Aplikasi Dapodikdasmen versi terbaru yang

diberi nama versi 2020, secara sistem pembaharuan tersebut memuat kegiatan untuk
menambah Peserta Didik (PD) baru memerlukan proses Verifikasi oleh Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan yaitu penambahan Peserta Dididk (PD) baru manual (diluar Dapodik).

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk persetujuan (Approve) penambahan

Peserta Didik (PD) baru pada aplikasi Dapodik, daftar nama peserta didik baru terlampir.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan agar dapat ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 29 Januari 2019

Kepala SMAN 15 Bandar Lampung,

Nama Kepala Sekolah.

NIP. 1234567890
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMAN 15 BANDAR LAMPUNG
Jalan Turi Raya Tanjung Senang Bandar Lampung Kode POS 35141
Telp. 0721-789569 Email : sman15balam@yahoo.co.id website : www.sman15-bdl.sch.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422/ / IV.40/V.56/III.15/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nama Kepala Sekolah

NIP : 123456789
Pangkat/ Golongan : Pembina TK. I /IV-b
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SMAN 15 Bandar Lampung
NPSN : 10807061

Menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum pada Lampiran 1 Surat Permohonan Persetujuan (Approve)
Penambahan Peserta Didik (PD) Baru dari Luar Dapodik, Nomor 422/___/IV.40/V.56/III.15/2019 tanggal 29
Agustus 2020, adalah benar siswa-siswi Tingkat X (Sepuluh) pada SMA Negeri 15 Bandar Lampung Tahun
Pelajaran 2019/2020 terhitung mulai tanggal 15 Juli 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 10 Agusutus 2019

Kepala SMAN 15 Bandar Lampung,

Nama Kepala Sekolah, M.Pd

Nip. 1234567890
Lampiran 1
SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN (APPROVE) PESERTA DIDIK BARU DARI LUAR DAPODIK
Nomor : 422/ / IV.40/V.56/III.15/2019
Tanggal : 29 Agustus 2019

REKAP DATA PESERTA DIDIK BARU (PENAMBAHAN MANUAL) SMAN 15 BANDAR LAMPUNG
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

No. NAMA SISWA ASAL SEKOLAH NISN NAMA IBU

1. NAMA SISWA 1 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
2. NAMA SISWA 2 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
3. NAMA SISWA 3 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
4. NAMA SISWA 4 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
5. NAMA SISWA 5 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
6. NAMA SISWA 1 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
7. NAMA SISWA 1 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
8. NAMA SISWA 1 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
9. NAMA SISWA 1 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
10. NAMA SISWA 1 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
11. NAMA SISWA 1 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
12. NAMA SISWA 1 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
13. NAMA SISWA 1 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
14. NAMA SISWA 1 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
15. NAMA SISWA 1 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA
16. NAMA SISWA 1 MTSN 1 BANDAR LAMPUNG 1234567890 NAMA IBUNYA

Bandar Lampung, 29 Agustus 2018

Kepala SMAN 15 Bandar Lampung,

Nama Kepala Sekolah,M.Pd.

NIP. 1234567890
Catatan:

Seluruh berkas dan lampiran berupa :

 Surat Permohonan Resmi dari Kepala Sekolah,
 Surat Pernyataan Kepala Sekolah Bermaterai
 Foto kopi KK
 Foto copy ijazah MTs / skhu sementara MTs
 Fotocopy bukti pendaftaran siswa baru
Seluruhnya dijilid rapi menjadi satu.