1.

LAPORAN KEGIATAN AMBULANCE / TRANSPORTASI BULAN MARET 2022

N Hari/tgl Nama pasien/ Jam On call Tujuan Rujuk Petugas Total

o Dokter kerja jam OC
1 Selasa, 1/3 Ny,catur 07.30 16.00 Antar ke rs joko 1 ½ jam
pku demak
2 Sabtu, 5/3 By.ny, atik 07.20- Rsu kartini panji 1 jam10
suweni 09.00 mnit
3 Sabtu, 5/3 Ny,sugiarti 09.00 16.30 Antar ke rs panji 1 jam
PDA pku demak
4 Jumat, 11/3 An. Riskia 23.00- RSU kartini panji 1 ½ jam
00.30
5 Sabtu, 12/3 By, ny, sri 15.30- RSU kartini panji 1 ½ jam
sugiyanti 17.00
6 Sabtu, 12/3 By,ny, fenny 17.00- Refer rsu panji 1 ½ jam
apriliyani 18.30 kartini
7 Minggu, 13/3 rsu kartini joko
8 Minggu, 13/3 An, reyhan 23.30- rsu kartini Rian 1jam
00.30 perawat
9 Jumat, 18/3 By,ny. Siti 22.15- rsu kartini ELGA 1 jam
mahmudah 23.15 satpam
10 Senin, 21/3 Unit casemic 11.00- Bpjs kudus panji
15.00
11 Selasa,22/3 Drg. krisna 07.00 15.30 Ke semarang joko 1 ½ jam
12 kamis, 24/3 Dr. fenty 15.30- Antar panji 1 ½ jam
17.00 jemput
13 Jumat,at, 25/3 Ny. Susi 05.00- rsu kartini ELGA 1 jam
susanti 06.00 satpam

2. LAPORAN PEMBELIAN BAHAN BAKAR AMBULANCE

TANGGAL JENIS BBM HARGA KEGUNAAN

3. LAPORAN SERVIS DAN PERBAIKAN AMBULANCE

TANGGAL JENIS SERVIS ALASAN BIAYA

SERVIS SERVIS

4. LAPORAN PEMELIHARAAN MOBIL AMBULANCE

Jenis mobil sebelumnya selanjutnya Ditindak

pemeliharaan lanjuti
 Apv 24/09/2021 24/03/2022
Ganti air radiator Granmax 5/10/2021 5/4/2022 sudah
Hilux 15/09/2021 15/03/2022
Apv 16/05/2021 16/05/2022
Ganti oli mesin Granmax 6/09/2021 6/09/2022
Hilux 23/06/2021 23/06/2022
Apv 13/08/2021 13/02/2022
Ganti oli kopling Granmax 24/09/2021 24/03/2022
Hilux 23/10/2021 23/4/2022 sudah
Servis cleaning ac Apv 27/02/2021 27/02/2022
mobil Granmax 25/07/2021 25/07/2022
Hilux 03/09/2021 03/09/2022
Perpanjangan Apv 26/01/2021 26/01/2022
STNK Granmax 30/07/2021 30/07/2022
Hilux 8/05/2021 8/05/2022
Keterangan :
- Ganti air radiator 6 bln
- Ganti oli mesin tiap 5.000 km / 1 tahun
- Ganti oli kopling tiap 6 bln
- Servis cleaning ac mobil 1 tahun
- Perpanjangan STNK tiap 1 tahun

5. LAPORAN IKP TERKAIT AMBULANCE

Bulan KTD KNC KTC KPC Sentinel

Desember
2021 0 0 0 0 0

Ket :
- KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : Suatu kejadian yang tidak diharapkan pasien karena suatu tindakan atau
karena tidak bertindak, bukan karena kondisi pasien .
- KNC (Kejadian Nyaris Cedera) : Suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pasien.
- KTD (Kejadian Tidak Cedera) : Insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cidera, dapat
terjadi karena “keberuntungan.”
- KPC (Kejadian Potensial Cedera) : Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tepapi belum
terjadi insiden.
- Kejadian Sentinel (Sentinel event) : Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atay tidak dapat diterima.

Jika terdapat Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, tuliskan kronologisnya :

Pada bulan Desember 2021 ini tidak ada kejadian insiden keselamatan pasien terkait dengan Transportasi
Catatan evaluasi penyakit :
6. LAPORAN EVALUASI MUTU DAN KINERJA TENAGA TRANSPORTASI
AMBULANCE BULAN DESEMBER 2021

N Bagian Ket.
o
1. SDM Tenaga Medis Selalu siap full time apabila ada rujukan pasien
(Dokter Spesialis,
Dokter umum)
2. SDM Paramedis Selalu siap fulltime dalam setiap ada tindakan
(Perawat, Bidan) rever/rujukan
3. SDM Antar Bagian Selalu menginformasikan dan mengkoordinasikan setiap
membutuhkan pelayanan transportasi
4. Kepuasan/Komplain Siap untuk melakukan perubahan dan menerima teguran
Pasien apabila setiap tindakan rujukan ada yang kurang baik dan
menjadi bahan pembelajaran
5. Kerusakan Inventaris Apabila ada kerusakan barang medis atau non medis pada
medis dan nonmedis ambulan akan mengkoordinakan ke pihak ipsrs dan atem
untuk bekerja sama
6. Lain-lain
7. Masukan dan Saran Masukan : untuk pelayanan transportasi agar selalu lebih
baik dan on time
Saran : agar selalu berhati hati dalam menangani pasien
 LAPORAN BAGIAN KEAMANAN

2.1 LAPORAN PENGUNJUNG/TAMU BULAN DESEMBER 2021

N TANGGAL NAMA TAMU ASAL INSTANSI
O
1 2 DESEMBER Pramesti Bank BUKOPIN
2021
2 16 DESEMBER Ridho Lapi Lapi
2021
3 21 DESEMBER Farah PT Shelter Semarang
2021 Agung
4 22 DESEMBER Muzain Muzain Korden
2021

Dari hasil pendataan laporan selama bulan Desember 2021 tidak didapatkan laporan
tentang:
1. Laporan kekerasan fisik dan pasien kelompok pasien beresiko
2. Laporan kejadian luar biasa (pasien kabur, bunuh diri, kekerasan dll)
3. Laporan tindak lanjut staf yang mengalami kekerasan