FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRAKTIK BIDAN

(IPB)

KepadaYth.
Bupati Kubu Raya
Cq. Kepala DPMPTSP
Kabupaten Kubu Raya
Di –
Sungai Raya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Widya Mutiara, A.Md.Keb
Tempat &Tanggal Lahir : Pontianak, 25 Januari 1991
Nama Perusahaan : PMB Widya Mutiara, A.Md. Keb
Tahun Lulusan : 2011
Nomor SIB /STR : 20 02 5 2 2 20-3380638
No Telp./HP : 0813-4723-4811
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Bidan (IPB) dengan alamat di Puskesmas Sungai
Kakap Kecamatan Sungai Kakap Kabupaten Kubu Raya
Dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan ;
1. Formulir Permohonan;
2. Foto copy NPWP sesuai lokasi usaha;
3. Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku dan dilegalisir (surat keterangan dalam proses STR dari MTKP Provinsi);
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
5. Rekomendasi dari Pejabat yang berwenang (untuk bidan yang berstatus Aparatur Sipil Negara);
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI Kabupaten Kubu Raya);
7. Surat pernyataan tempat praktik bidan yang bersangkutan di atas materai Rp. 6.000,00;
8. Sket Lokasi;
9. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,0 dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila penyampaian
berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sungai Raya, 22 Februari 2022

Hormat kami,

( Widya Mutiara, A.Md.Keb )

NB : Berkas di masukkan ke dalam map warna merah

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id