PUSKESMAS TIRTOYUDO NO RM

JL. Samudera No 66 Tirtoyudo, Malang

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

No. KTP :

No. KK :

Nama KK :

Status Pernikahan :

Alamat KTP :

Alamat Tempat Tinggal :

Pendidikan :

Pekerjaan :

No. Telepon :

No BPJS :

Kajian Awal Klinis

 Alergi Obat : ya /tidak

 Alergi Makanan : ya/tidak
 Alergi Debu : ya/tidak

Riwayat Penyakit

 Apakah sebelumnya menderita penyakit :DM/HT/Jantung/Asma/Gastritis/lain-lain……………ya/tidak

 Adakah keluarga yang menderita penyakit DM/HT/Jantung/Asma/lain-lain………………………..ya/tidak

 Adakah obat yang sedang dikonsumsi? jika ya sebutkan…………………. ya/tidak

 Riwayat konsumsi alkohol? ya/tidak

 Riwayat perokok? ya/tidak

 Riwayat pengguna narkoba? ya/tidak