Perihal : Permohonan Suirat Izin Praktek Bidan

(SIPB)
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
PTSP, Transmigrasi dan Tenaga Kerja
Di –
Tarempa,
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama : Mita, A.Md.Keb
Alamat : Ladan, RT 011 RW 004 Desa Ladan Kec. Palamatak Kab.
Kepulauan Anambas
Tempat / Tanggal Lahir : Piabung, 04 Agustus 1995
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Tahun Lulusan : 22 November 2018
Nomor STR : 06 02 5 2 1 21-4105268
Nomor HP : 082285733293

Dengan Ini Mengajukan Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
Pada UPT Puskesmas Palmatak Yang Ealamat Di Jalan Pang Lima Awang No.1 Desa Putik
Kecamatan Palmatak Kabupaten Kepulauan Anambas, Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor : 1464 Menkes/Per/X/2010 Tentang Registrasi Izin Praktek Bidan (SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Surat Permohonan Surat Izin Praktik
2. Foto Copy STR yang Berlaku dan Dilegalisir
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki SIP
4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
5. Pas Foto Warna Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 Lembar.
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian Permohonan saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terma kasih.

Palmatak, 26 Februari 2022

Yang Memohon

MITA, A.Md.Keb