YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No 110 Telp/Fax. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. B Pendidikan : SMA
Umur : 70 Tahun Pekerjaan : Buruh Tani
Agama : Katolik Alamat : Jl. Bukit Indah
Suku : Dayak/Indonesia Nomor Telpon : 0813xxxxxxxx

b. Komposisi Keluarga
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Ny. A P 34 Thn Anak SMA
2. Tn. I L 44 Thn Anak SMA
3. An Z L 11 Thn Cucu SD

c. Genogram

d. Tipe Keluarga
a) Jenis tipe keluarga: tipe extended family yaitu dalam keluarga terdiri dari bapak, anak,
menantu dan cucu
b) Masalah yang terjadi dg tipe tersebut:
Tn. B segabai kepala keluarga jarang sakit mempunyai hipertensi sejak 10 Thn yang lalu, rutin
kontrol kepuskesmas 1 bulan sekali untuk cek lab dan mengambil obat rutin, tidak mempunyai
masalah dengan instirahat, makan maupun kebutuhandasar lainnya mempunya penyakit hipertensi
pada saat pengkajian
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa:
Keluarga klien berasal dari suku dayak atau indonesia kebudayaan yang
dianut tidak bertentangan dengan masalah kesehatan, bahasa sehari-hari yang
digunakan yaitu bahasa Dayak
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :
 budaya yang dianut tidak bertentangan dengan kesehatan
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
Tn. B beraga katolik serta anak, menantu dan cucu beragama yang sama, seriap hari minggu Tn B kegereja
dan setiap hari minggu ada kegiatan digereja
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah: Tn. B, menantu dan anak
b) Penghasilan: Tn. B (Rp900.000,00) Tn. I (Rp1.500.000,00) Ny. A (Rp
2.400.000,00)
c) Upaya lain:
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: Rp 800.000,00

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga:

rekresi digunakan untuk mengisi kekosongan waktu dengan menonton televisi
bersama dirumah, rekreasi dirumah kadang-kadang tidak pernah dilakukan

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
tahap perkembangan keluarga Tn. B merupakan tahap VIII keluarga usia lanjut
b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
Tn. B sebagai kepala keluarga jarang sakit mempunyai hipertensi sejak 10 Thn
yang lalu, rutin kontrol kepuskesmas 1 bulan sekali untuk cek lab dan mengambil
obat rutin, tidak mempunyai masalah dengan instirahat, makan maupun
kebutuhandasar lainnya mempunya penyakit hipertensi pada saat pengkajian
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
Tn. B segabai kepala keluarga jarang sakit mempunyai hipertensi sejak 10
Thn yang lalu, rutin kontrol kepuskesmas 1 bulan sekali untuk cek lab dan
mengambil obat rutin, tidak mempunyai masalah dengan instirahat, makan
maupun kebutuhandasar lainnya mempunya penyakit hipertensi pada saat
pengkajian
TD : 140/85 mmHg S : 37 celcius BB : 55 Kg
N : 84x/menit R : 20 x/menit TB : 160 cm
b) Riwayat penyakit keturunan:
Tn. B menderita hipertensi tapi keluarga Tn. B dari pihak Bapak/Ibu tidak ada
yang menderita hipertensi
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi
Tindakan
Keadaan (BCG/Polio/ Masalah
No Nama Umur BB Yang telah
Kesehatan DPT/HB/ kesehatan
dilakukan
Campak
1 Ny. A 34 Thn 58 Sehat lengkap Tidak ada
2 Tn. I 44 Thn 65 Sehat lengkap Tidak ada
3 An. Z 11 Thn 30 Sehat lengkap Tidak ada
d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
posyandu dan puskesmas
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
1. Tn. B segabai kepala keluarga jarang sakit mempunyai hipertensi sejak 10 Thn yang lalu, rutin kontrol
kepuskesmas 1 bulan sekali untuk cek lab dan mengambil obat rutin, tidak mempunyai masalah dengan
instirahat, makan maupun kebutuhandasar lainnya mempunya penyakit hipertensi pada saat pengkajian
2. Tn I jarang sekali sakit tidak mempunyai masalah kesehatan yang serius, tidak ada masalah istirahat,
makan maupun kebutuhan dasar yang lain, tidak mempunyai keturunan hipertensi . merokok sejak usia
20 Tahun
3. Ny. A jarang sakit tidak mempunyai masalah dengan istirahat, makan, maupun kebutuhan dasar yang
lainnya.
4. An. Z jarang sakit tidak mempunyai masalah kesehatan. Imunusasi sudah lengkap.
 III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah: 6 x 6
b) Tipe rumah: 36
c) Kepemilikan: Tn. R
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: memiliki kamar 2
e) Ventilasi/jendela : ada 8 jendela
f) Pemanfaatan ruangan: untuk ruang tamu dan menonton
g) Septic tank: ada letak 15 cm
h) Sumber air minum: beli air galon
i) Kamar mandi/WC: kamar dan WC menyatu
j) Sampah: sampah ditimbun limbah RT ditimbun
k) Kebersihan lingkungan: bersih karena Ny. A selalu membersihkannya
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a) Kebiasaan: kebiasaan keluarga selalu berada dirumah

b) Aturan/kesepakatan: saling memabntu bila ada tetangga yang membangun
rumah dikerjakan saling gotong royong
c) Budaya: kebudayaan yang dianut tidak bertentangan dengan masalah kesehatan
c. Mobilitas Geografis Keluarga: sebagai penduduk tidak pernah transmigrasi maupun
imigrasi
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
Kebiasaan Tn. B dilingkungan sekitarnya, yaitu Tn. B
selalu berkumpul dan berkomunikasi dengan tetangga
pada waktu siang hari, kebiasaan lain dari masyarakat di
lingkungan sekitar rumah selalu melaksanakan kerja bakti.

e. Sistem Pendukung Keluarga

jumla anggota keluarga yaitu 4 orang, ke puskesmas datang sendiri

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: anggota keluarga menggunakan bahasa Dayak
dala berkomunikasi sehari-harinya dan mendapatkan informasi kesehatan dari petugas
kesehatan dan televisi
b. Struktur Kekuatan Keluarga: Tn. B menderita penyakit hipertensi, anggota keluarga
lainnya dalam keadaan sehat
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
Formal :
Tn. R sebagai kepala keluarga, Ny. A sebagai anak, Tn. I sebagai menantu, An. Z sebagai cucu
d. Nilai dan Norma Keluarga
keluargapercaya bahwa hidup sudah ada yang mengataur, demikian pula dengan sehat sakit
keluarga juga percaya bahwa tiap sakit ada obatnya, bila ada keluarga yang sakit dibawa ke RS
atau petugas kesehatan yang terdekat.
 V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
hubungan antara keluarga baik, mendukung bila ada yang sakit langsung dibawa kepetugas
kesehatan atau rumah sakit.
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga: keluarga saling menesehati satu sama lain
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga : keluarga selalu menjaga komonikasi
dengan satu sama lain
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
anggota yang dominan yaitu Tn. B sendiri
d) Kegiatan keluarga waktu senggang : menonton Televisi
e) Partisipasi dalam kegiatan social: saling membantu jika ada yang
membangun rumah dan gotong rayong
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya: keluarga mengetahui penyakit dan masalah Tn. B
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
tepat: keluarga selalu kontor kesehatan 1 bulan sekali
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
keluarga kurang memahami merawat keluarga dengan masalah Hipertensi
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
Ny. A selela membersihkan rumah dan lingkungan
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masyarakat:
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: tidak ada
b) Akseptor: yang digunakan
c) Akseptor: Belum……, alasannya:
d) Keterangan lain:
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: keluarga dapat memenuhi kebutuhan
makan yang cukup, pakaian untuk anak dan biaya untuk berobat
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat: selalu melakukan gotong royong

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek: Tn. B sering mengeluh pusing
b. Stressor jangka panjang: Tn. B khwatir karena tekanan darahnya tinggi
c. Respon keluarga terhadap stressor: keluarga selalu memeriksa anggota keluarga
yang sakit kepuskesmas dengan petugas kesehatan
d. Strategi koping: anggota keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan
masalah yang ada
e. Strategi adaptasi disfungsional: Tn.B bila sedang sakit pusing maka dibuat tidur
atau istirahat

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

 Pemenuhan gizi:
Gizi keluarga seimbang
Upaya lain: karena asupan gizi yang baik dan pola makan yang sehat dan tertur
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : Tn. B
Umur : 70 Tahun
L/P : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Tani
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini

Tn. B segabai kepala keluarga jarang sakit mempunyai hipertensi sejak 10 Thn yang lalu, rutin
kontrol kepuskesmas 1 bulan sekali untuk cek lab dan mengambil obat rutin, tidak mempunyai
masalah dengan instirahat, makan maupun kebutuhandasar lainnya mempunya penyakit
hipertensi pada saat pengkajian
TD : 140/85 mmHg S : 37 celcius BB : 55 Kg
N : 84x/menit R : 20 x/menit TB : 160 cm
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Tn. B segabai kepala keluarga jarang sakit mempunyai hipertensi sejak 10 Thn yang lalu, rutin
kontrol kepuskesmas 1 bulan sekali untuk cek lab dan mengambil obat rutin, tidak mempunyai
masalah dengan instirahat, makan maupun kebutuhandasar lainnya mempunya penyakit
hipertensi pada saat pengkajian

d. Tanda-tanda vital: Td : 140/85 N : N : 84 x/Menit S : 37 C RR : 20x/Menit

e. Sistem Cardiovascular
pergerakan data sismetris dan vesikuler
f. Sistem Respirasi
kesulitan tidak ada, tidak ada kelenjar troid
g. Sistem Gastrointestinal (GI Tract)
normal
h. Sistem Persarafan
kunjungtiva tidak ada dan tidak ada peradangan
i. Sistem Muskuloskeletal
tulang otot sedikit ada penurunan
j. Sistem Genitalia
normal

IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya: keluarga berharap selalu sehat
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : keluarga berharap pada petugas kesehatan agar
meningkatkan mutu pelayanan dan membantu masalah Tn. B
 Palangka Raya, Kamis 07 April 2022

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

CONTOH:

No. Pemeriksaan Tn. B Ny. A Tn. A An. Z

Kepala Simetris, berambut Simetris, rambut bersih Simetris, rambut Simetris, rambut
bersih berwarna putih, berwarna hitam, muka berwarna hitam, muka berwarna hitam, muka
muka tidak pucat tidak pucat tidak pucat tidak pucat
TTV TD : 140/85 mmHg TD :120/80 mmHg TD :120/90 mmHg TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/Menit N : 84x/menit N : 84x/menit N : 84x/menit
S : 37 C S : 36 C S : 37 C S : 36 C
RR : 20x/Menit RR : 20x/menit RR : 20x/menit RR : 20x/menit
BB, TB, PB 55 Kg, 160 cm 58 Kg, 155 cm 65 Kg, 165 cm 30 Kg, 138 cm

Mata Konjungtiva merah Konjungtiva merah Konjungtiva merah Konjungtiva merah

muda, sklera putih muda, sklera putih muda, sklera putih muda, sklera putih
terdapat gambaran tipis terdapat gambaran tipis terdapat gambaran tipis terdapat gambaran
pembulu darah pembulu darah pembulu darah tipis pembulu darah
Hidung Gidung normal Gidung normal Gidung normal simetris, Gidung normal
simetris, pernapasan simetris, pernapasan pernapasan baik simetris, pernapasan
baik baik baik
Mulut Bibir tidak kering, Bibir tidak kering, Bibir tidak kering, tidak Bibir tidak kering,
tidak ada stomatis tidak ada stomatis ada stomatis tidak ada stomatis
Leher Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, limfe kelenjar tyroid, limfe kelenjar tyroid, limfe kelenjar tyroid, limfe
dan vena jugularis dan vena jugularis dan vena jugularis dan vena jugularis
Dada Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada Simetris, tidak ada
tarikan intercostae tarikan intercostae tarikan intercostae vokal tarikan intercostae
vokal feminus dada vokal feminus dada feminus dada kanan dan vokal feminus dada
kanan dan kiri sama, kanan dan kiri sama, kiri sama, terdengar kanan dan kiri sama,
terdengar suara sonor terdengar suara sonor suara sonor pada semua terdengar suara sonor
pada semua lapanag pada semua lapanag lapanag paru, suara pada semua lapanag
paru, suara jantuk paru, suara jantuk jantuk pekak, suara nafas paru, suara jantuk
pekak, suara nafas pekak, suara nafas pekak, suara nafas
 vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Perut Simetris, tidak terdapat Simetris, tidak terdapat Simetris, tidak terdapat Simetris, tidak
adanya benjolan, adanya benjolan, adanya benjolan, terdapat adanya
terdengar suara terdengar suara terdengar suara tympani, benjolan, terdengar
tympani, tidak ada tympani, tidak ada tidak ada nyeri tekan suara tympani, tidak
nyeri tekan nyeri tekan ada nyeri tekan
Tangan Tidak terdapat adanya Tidak terdapat adanya Tidak terdapat adanya Tidak terdapat adanya
kelainan pada kaki kiri kelainan pada kaki kiri kelainan pada kaki kiri kelainan pada kaki kiri
dan kanan dan kanan dan kanan dan kanan
Kaki Tidak terdapat adanya Tidak terdapat adanya Tidak terdapat adanya Tidak terdapat adanya
kelainan pada kaki kelainan pada kaki kelainan pada kaki kelainan pada kaki
panjang kaki kanan panjang kaki kanan panjang kaki kanan dan panjang kaki kanan
dan kiri sama dan kiri sama kiri sama dan kiri sama

FORMAT ANALISA DATA

 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa : Edina

Tanggal Analisa: 7 April
2022

Diagnosa
No. Tanggal Data
keperawatan
1 07 April 2022 Ds: Ketidakmampuan
- Keluarga mengatakan kurang keluarga merawat
memahami cara merawat. dalam mengenal
- Keluarga mengatakan makanan Tn. masalah anggota
“B” sama dengan keluarga yang lain keluarga dengan
- Pola tidur Tn. “B” tidak sesuai dan hipertensi
kurang dari kebutuhan
- Tn. “R” mengatakan khawatir
tensinya semakin tinggi dan stroke
semakin parah
- Keluarga kurang memahami cara
mengenal masalah Tn. “B” yang
khawatir tensinya akan bertambah
tinggi

Do :
- Keluarga tampak bingung dengan
penyakit yang diderita Tn. B
TD : 140/85 mmHg
N : 84x/ Menit
RR : 20x/ Menit
 FORMAT SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : Hipertensi

No Kreteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah Rasa takut menyebabkan
1. Aktual 3 3/3x1=1 peningkatan TD yang dapat
1
2. Resiko Tinggi 2 memperburuk keadaan
3. Potensial 1
2. Kemungkinan Pemberian penjelasan yang
Masalah untuk diubah tepat dapat membantu
1. Tinggi 2 2 1/2x2=1 menurunkan rasa takut
2. Sedang 1
3. Rendah 0
3. Potensial untuk penjelaskan dapat membantu
dicegah mengurangi rasa takut
1. Mudah 3 1 2/3x1= 0.6
2. Cukup 2
3. Tidak Dapat 1
4. Menonjolnya masalah 1 Keluarga menyadari dengan
1. Masalah 2 mematuhi diet yang dianjurkan
dirasakan, dan dapat mengurangi rasa
perlu penanganan 1/2x1= 0.5 khawatir Tn. “B”
segera
2. Masalah 1
dirasakan, tidak
perlu ditangani
segera
3. Masalah tidak 0
dirasakan
Jumlah 3.1
 FORMAT INTERVENSI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Edina

Tanggal : kamis 07 April 2022
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
Manajemen kesehatan Selama TUK 1 Keluarga dan klien Mengenal masalah
keluarga tidak efektif dilakukan Keluarga mampu mampu - Berikan penjelasan pada
berhubungan dengan asuhan memahami tentang Verbal menyebutkan keluarga tentang diet yang
ketidakmampuan keperawatan penyekit hipertensi pengertian, sesuai untuk penderita
keluarga merawat keluarga penyebab, tanda dan hipertensi yaitu diet
dalam mengenal selama 1x1 TUK 2 gejala hipertensi rendah garam, rendah
masalah anggota jam Keluarga mampu lemak dan kolesterol
keluarga dengan diharapkan mengambil keputusan Verbal Keluarga akan - Jelaskan kepada keluarga
hipertensi pengetahuan terkait penyakit merawat anggota dan klien tentang penyakit
keluarga hipertensi keluarga yang sakit hipertensi
bertambah
TUK 3 Mengambil keputusan
Keluarga mampu - Anjurkan pada keluarga
merawat anggota Psikomotor Menghindari hal-hal untuk mengkonsumsi
keluarga yang yang dapat makanan sesuai dengan
mengalami hipertensi mengakibatkan diet hipertensi
hipertensi yaitu pola
TUK 4 makan sesuai diet Merawat anggota
Keluarga mampu keluarga yang sakit
mempertahankan - Anjurkan pada keluarga
lingkungan sehat Prikomotor Terciptanya untuk jadwal tidur Tn. B
lingkungan
kesehatan yang Modifikasi lingkungan
akan mendukung - Anjurkan kepada keluarga
kesehatan klien memeriksa Tn. B secara
teratur

TUK 5 Memanfaatkan fasilitas

Keluarga mampu Psikomoor Keluarga kesehatan
memanfaatkan menggunakan
fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan - Melatih dan mengajarkan
yang ada untuk control dan senam hipertensi
berobat
 FORMAT
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Edina

Tanggal : kamis 07 April 2022
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Manajemen 1. Berikan penjelasan pada keluarga tentang S :
kesehatan keluarga diet yang sesuai untuk penderita hipertensi Keluarga mengatakan sudah memahami
tidak efektif yaitu diet rendah garam, rendah lemak dan tentang cara merawat keluarga dengan
berhbungan dengan kolesterol hipertensi dengan memperhatikan diet, pola
mengenal masalah 2. Anjurkan pada keluarga untuk tidur dikontrol secara teratur
anggota keluarga mengkonsumsi makanan sesuai dengan diet
dengan hipertensi hipertensi O:
3. Anjurkan pada keluarga untuk jadwal tidur Keluarga dapat mempelajari kembali cara
Tn. B merawat keluarga hipertensi dengan
4. Anjurkan kepada keluarga memeriksa Tn. memperhatikan diet, pola tidur dan kontrol
B secara teratur teratur
5. Melatih dan mengajarkan senam hipertensi
A:
Tujuan tercapai sebagian

P:
Lanjutan Intervensi

2 Manajemen 1. Berikan penjelasan pada keluarga tentang S :

kesehatan keluarga diet yang sesuai untuk penderita hipertensi Keluarga mengatakan sudah
tidak efektif yaitu diet rendah garam, rendah lemak dan mengnyimbangkan makanan Tn. B dengan
berhubungan dengan kolesterol anggota keluarga
ketidakmampuan 2. Anjurkan pada keluarga untuk
keluarga merawat mengkonsumsi makanan sesuai dengan diet O :
dalam mengenal hipertensi - Tn. B mengatakan sudah tidak takut
masalah anggota 3. Anjurkan pada keluarga untuk jadwal tidur lagi dengan tensinya
keluarga dengan Tn. B - Makanan yang disajikan untuk Tn.
hipertensi 4. Anjurkan kepada keluarga memeriksa Tn. B adalah nasi, sayur asam, lauk tahu
B secara teratur dan tempe garing
5. Melatih dan mengajarkan senam hipertensi - Makanan untuk Tn. B dan anggota
keluarga yang lain tersendiri
- Wajah Tn. B lebih rileks

A:
Tujuan Tercapai Sebagian

P:
Lnjutan Intervensi
3 Manajemen 1. Berikan penjelasan pada keluarga tentang S :
kesehatan keluarga diet yang sesuai untuk penderita hipertensi Keluarga mengatakan sudah mengatakan
tidak efektif yaitu diet rendah garam, rendah lemak dan sudah menyiapkan makanan Tn. B dengan
berhubungan dengan kolesterol anggota keluarga
ketidakmampuan 2. Anjurkan pada keluarga untuk
keluarga merawat mengkonsumsi makanan sesuai dengan diet O :
dalam mengenal hipertensi - Tn. B mengatakan sudah tidak takut
masalah anggota 3. Anjurkan pada keluarga untuk jadwal tidur lagi dengan tensinya
keluarga dengan Tn. B - Makanan untuk Tn. B dan anggota
hipertensi 4. Anjurkan kepada keluarga memeriksa Tn. keluarga yang lain tersendiri
B secara teratur - Wajah Tn. B tampak lebih releks
5. Melatih dan mengajarkan senam hipertensi
A:
Tujuan Tercapai

P:
Lanjutan Intervensi