FORM 5

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS OBSTETRI GINEKOLOGI

NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi
dalam melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom
“KOMENTAR” dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai
dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu “Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).

KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang
dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila
DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN
II”

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

Kemampuan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis
Diminta Disetujui
1 2 3 4
1 Dystrophy of vulva
Cyst of bartholin, abcess of bartholin’s
2
gland
3 Abscess of hair follicle or sebaceous gland
4 Condylomata acuminata
5
Congenital malformations
Vaginitis
6
7 Bacterial vaginosis
8 Cyst of gartner
9 Cystocoele
10 Rectocoele
11 Enterocoele
Fistula (vesico-vaginal, uretero-vaginal,
12
recto-vaginal fistula)
13 Foreign body
14 Cervicitis
15 Polyps
16 Nabothian cyst
17 Congenital malformations
18 Dystrophy of vulva
19 Uterine prolaps
20 Hematocolpos
21 Endometriosis
22 Retained placental tissue
23 Uterine inversion
24 Postpartum haemorrhage
25 Thrombo-embolism
26 Blood group incompatibility
27 Salpingitis
28 Adhesions
29 Ovarian cyst
30 Polycystic ovarian disease
31 Carcinoma of ovary
32 Ectopic prenancy
33 Torsion tumour / ovarian cyst
34 Rupture of ovarian cyst / tubo ovarian abscess
35 Uterine bleeding at ovulation
36 Condyloma accuminata
37 Cervical carcinoma
38 Extramamamary peget’s disease
39 Endometrial hyperplasia
40 Endometrial carcinoma
41 Ovarial teratoma (dermoid cyst)
42 Ovarian carcinoma
43 Hydatidiform mole
44 Choriocarcinoma
Delivery
45 Premature contractions
46 Premature delivery
47 Rupture of uterus
48 Postmature infant
49 Premature rupture of membranes
Unstable lie / malposition after 36 week
50
51 Dystocial,fetal and passage
52 Malpresentation of fetus
53 Prolonged delivery
54 Primary mild contractions - IMININ
55 Secondary mild contractions
56 Cord presentation / cord prolapse
57 Hypoxia of fetus
58 Failure to rotate / incorrect rotation
59 Rupture of cervix
60 Rupture of perineum
61 Shoulder distortion, infant
62 Retained placenta
Infection during pregnancy/delivery
63 Syphilis
64 Rubella
65 CMV infection
66 Toxoplasmosis
67 AIDS
68 Gonorhoea
69 Herpes virus infection type 2
70 Hepatitis B
Drugs and harmful substance during
pregnancy
71 Mother taking tobacco
72 Mother taking drugs of addiction
Pregnancy disorders
73 Threatened abortion
74 Incompleted spontaneous abortion
75 Completed spontaneous abortion
76 Hyperemesis gravidarum
77 Blood group incompatibility
78 Hydatidiform mole
79 Intra-uterine infection
80 Prenancy induced hypertension
81 Prenancy induced diabetes mellitus
82 Dysmaturity
83 Placental insufficiency
84 Placenta previa
85 Vasa previa
86 Abruptio placenta-SOL
87 Cervical incompetence
88 Polyhydramnion
89 Jaundice late in pregnancy
90 Urinary tract infection
 91 Pyelitis in pregnancy
Iron dificiancy anaemia
92
93 Megaloblastic anaemia
94 Dead fetus
Puerperium
95 Mastitis
96 Cracked nipple
97 Inverted nipple
98 Endometritis
Inflamation of pelvis (salpingitis,
99
pelviperitonitis, perimetritis etc)
100 Incontinence of urine
101 Incontinence of faeces
102 Deep venous thrombosis
103 Thrombophlebitis
104 Embolism
105 Post-natal psychoses
106 Post-natal depression
107 Subinvolution of uterus

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN TANGGAL

(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI
 DITOLAK

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI
DITOLAK

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL TANDA TANGAN TANGGAL

(Nama)