DAFTAR PERSONIL MANAGERIAL INTI

SAT-KER : DINAS PEKERJAAN UMUM & PENATAAN RUANG KABUPATEN KOLAKA

PAKET PEKERJAAN : PEMBANGUNAN JALAN RING ROAD (19 NOVEMBER-UNAASI-BYPASS) PAKET-2. PEMBUATAN BOX CULVERT
LOKASI PEKERJAAN : KECAMATAN WUNDULAKO
TAHUN ANGGARAN : 2022

TGL / BLN / TINGKAT ALMAMATER / NOMOR & PROFESI / KEAHLIAN PENGALAMA SERTIFIKAT
NO NAMA PERSONIL POSISI / JABATAN
THN LAHIR PENDIDIKAN TAHUN IJAZAH YANG DIMILIKI N KERJA KOMPETENSI / TAHUN

No. 110/USN/03/S1/2011,
SYARIFUDDIN A.R, S1 Teknik Ahli Teknik Jalan -
1 16-04-1988 Pelaksana Tgl.27-06-2011, USN 3 Tahun LPJK, IAKI / 2020
ST Sipil Muda
Kolaka
No.38528.039.09/095-461-
ABD. MUKTADIR S1 Teknik Ahli K3 Konstruksi - LPJK, TAKONAS /
2 20-10-1970 Ahli K3 Konstruksi 98, Tgl.25-03-1998, UMI 3 Tahun
HIJAZ, ST Sipil Muda 2019
Makassar

Kolaka, 13 September 2022

Dibuat Oleh,
CV. LIMA BINTANG
Pusat Kolaka

ARWIN JOHAN, S.Si

Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN
SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARWIN JOHAN, S.Si

Jabatan : Direktur
Alamat : Dsn-I Matabondu Kel. Baula Kec. Baula Kab. Kolaka

No. KTP : 7401121101940002

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran, sudah
memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen Pemilihan
dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila
dikemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak
akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :

a.Sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan

b.Sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kolaka, 13 September 2022

Dinyatakan Oleh,
CV. LIMA BINTANG
Pusat Kolaka

ARWIN JOHAN, S.Si

Direktur
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK
DITUGASKAN KE LAPANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYARIFUDDIN A.R, ST

Alamat : Lingk. III Polewali RW.003 Desa Tosiba Kec. Samaturu Kab.
Jabatan yang diusulkan : Pelaksana
Profesi/Keahlian : Ahli Teknik Jalan - Muda

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan kelapangan untuk melaksanakan Paket
Pekerjaan Pembangunan Jalan Ring Road (19 November-Unaasi-ByPass) Paket-2. Pembuatan Box
Culvert Tahun Anggaran 2022 pada Satuan Kerja (Sat-Ker) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang
Kabupaten Kolaka bagi perusahaan CV. LIMA BINTANG Pusat Kolaka sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua sampai dengan bulan Desember
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua dengan posisi sebagai Pelaksana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Kolaka, 13 September 2022

Dinyatakan Oleh,

SYARIFUDDIN A.R, ST
Pelaksana
Mengetahui /menyetujui,
CV. LIMA BINTANG
Pusat Kolaka

ARWIN JOHAN, S.Si

Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULLUM VITAE/CV)

1) Jenis Keahlian : Ahli Teknik Jalan - Muda

2) Posisi Yang diusulkan : Pelaksana
3) Nama Perusahaan : CV. LIMA BINTANG Pusat Kolaka
4) Nama Personil : SYARIFUDDIN A.R, ST
5) Tempat / Tanggal Lahir : Tosiba, 16-04-1988
6) Alamat : Lingk. III Polewali RW.003 Desa Tosiba Kec. Samaturu Kab.
7) Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil
8) No. & Thn. Ijazah / Almamater : No. 110/USN/03/S1/2011, Tgl.27-06-2011, USN Kolaka
9) Keanggotaan Organisasi Profesi : LPJK, IAKI / 2020
10) Pengalaman Kerja Profesional : 3 Tahun
11) Kebangsaan : Indonesia
12) Pendidikan Non Formal : -
1. Pengalaman Tahun Ke - 1 : Bulan Juli 2017 - Bulan November 2017
a. Posisi Penugasan : Pelaksana
b. Nama Kegiatan : Pembangunan Jalan Beton Ruas Tamboli-PLTA Tahun
Anggaran 2017
c. Lokasi Kegiatan : Kecamatan Samaturu
d. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Kolaka
e. Badan Usaha : CV. BARSANI SAKTI Pusat Kolaka
f. Lingkup Tugas : (1) Melakukan koordinasi dan supervisi internal team
kontraktor untuk seluruh pekerjaan, baik pekerjaan di
lapangan maupun pekerjaan analisa / kantor;
(2) Memberikan petunjuk dan pengarahan kepada seluruh
anggota team sesuai dengan pembagian tugas menurut
keahlian masing-masing;
(3) Melakukan fungsi mekanisme kerja eksternal yang
menyangkut tindakan diskusi atau rapat dengan pihak
Direksi selanjutnya meneruskan kembali kepada semua
anggota team;
(4) Membuat pedoman dan catatan pelaksanaan yang akan
digunakan seluruh anggota team dalam melaksanakan
pekerjaan yang ditugaskan;
(5) Menjalankan tugas keseluruhan secara terus menerus
dan koordinatif.
2. Pengalaman Tahun Ke - 2 : Bulan Agustus 2018 s/d Bulan Desember 2018
a. Posisi Penugasan : Pelaksana
b. Nama Kegiatan : Pengaspalan Jalan AC-BC (Paket-8) Tahun Anggaran 2018
c. Lokasi Kegiatan : Tersebar di Kabupaten Kolaka
d. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Kolaka
e. Badan Usaha : PT. JAYA NIKEL PACIFIC Pusat Pomalaa
f. Lingkup Tugas : (1) Melakukan koordinasi dan supervisi internal team
kontraktor untuk seluruh pekerjaan, baik pekerjaan di
lapangan maupun pekerjaan analisa / kantor;
(2) Memberikan petunjuk dan pengarahan kepada seluruh
anggota team sesuai dengan pembagian tugas menurut
keahlian masing-masing;
(3) Melakukan fungsi mekanisme kerja eksternal yang
menyangkut tindakan diskusi atau rapat dengan pihak
Direksi selanjutnya meneruskan kembali kepada semua
anggota team;
(4) Membuat pedoman dan catatan pelaksanaan yang akan
digunakan seluruh anggota team dalam melaksanakan
pekerjaan yang ditugaskan;
(5) Menjalankan tugas keseluruhan secara terus menerus
dan koordinatif.
3. Pengalaman Tahun Ke - 3 : Bulan Agustus 2020 s/d Bulan Desember 2020
a. Posisi Penugasan : Pelaksana
b. Nama Kegiatan : Perkerasan Beton Ruas Jalan Desa Malaha Tahun Anggaran
2020
c. Lokasi Kegiatan : Kecamatan Samaturu
d. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Kolaka
e. Badan Usaha : CV. TIARA DANA Pusat Kolaka
f. Lingkup Tugas : (1) Melakukan koordinasi dan supervisi internal team
kontraktor untuk seluruh pekerjaan, baik pekerjaan di
lapangan maupun pekerjaan analisa / kantor;
(2) Memberikan petunjuk dan pengarahan kepada seluruh
anggota team sesuai dengan pembagian tugas menurut
keahlian masing-masing;
(3) Melakukan fungsi mekanisme kerja eksternal yang
menyangkut tindakan diskusi atau rapat dengan pihak
Direksi selanjutnya meneruskan kembali kepada semua
anggota team;
(4) Membuat pedoman dan catatan pelaksanaan yang akan
digunakan seluruh anggota team dalam melaksanakan
pekerjaan yang ditugaskan;
(5) Menjalankan tugas keseluruhan secara terus menerus
dan koordinatif.

Kolaka, 13 September 2022

Mengetahui /menyetujui, Dinyatakan Oleh,
CV. LIMA BINTANG CV. LIMA BINTANG
Pusat Kolaka Pusat Kolaka

ARWIN JOHAN, S.Si SYARIFUDDIN A.R, ST

Direktur Pelaksana
 SERTIFIKAT KEAHLIAN
Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan
bahwa :

Nama : SYARIFUDDIN AR, ST

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia, sebagai :

Klasifikasi dan Kualifikasi Tenaga Ahli

AHLI TEKNIK JALAN - MUDA

Nomor Registrasi
1.2.202.3.076.21.1878108

Sertifikat ini diterbitkan pada tanggal 2 Januari 2020 dan berlaku sampai dengan tanggal 1 Januari 2023.

Ditetapkan di : Kendari
Pada tanggal : 2 Januari 2020

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Provinsi Sulawesi Tenggara
Badan Pelaksana

Manajer Eksekutif

Ir. Pither P. Pongrekun

Keterangan:
1. QRCode dan Data yang tertera dalam SKA ini dapat diverifikasi melalui Aplikasi LPJK Certificate Scanner
2. Sertifikat ini tidak memerlukan tanda tangan basah karena telah ditandatangani secara elektronik (Digital Signature)
 PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam berpraktek sebagai:

AHLI TEKNIK JALAN - MUDA

Saya berjanji:

1. Akan patuh melaksanakan Kode Etik Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya.
2. Akan mematuhi segala ketentuan hukum yang sah dan berlaku di tempat dilaksanakannya karya saya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Saya:

a. mengakui dan menerima sepenuhnya wewenang Asosiasi Profesi di mana saya menjadi anggotanya
untuk menilai pengaduan dan atau keluhan apapun dari masyarakat yang menyangkut janji
tersebut di atas.
b. menerima sanksi apapun apabila saya melanggar janji tersebut.

Saya yang berjanji:

SYARIFUDDIN AR, ST

Anggota Asosiasi Profesi IAKI

No: 177/SKA/IAKI-SULTRA/XII/2019

M. SYAWAL RIGAY, ST
KETUA UMUM
F{
eil
.r{
a q
tst
e.)
o a
g;
Z
a F.t
a
e a
& k
l-{ o G
N
F{
o a
\_-/ M
z N, E
F]
&
L.
a
(/)
d:
H _ !
df,i H

ffi
k'{
Ln
IJ
{-r
,r)
L4
LJ
(U
.r-,
cr)

trE
a c.l )
l) c)

it H
'-:t<
E-iJ
.-{
€durJ(i_
H
P^ 13j
bo

F *F €=fR
HA

b[

o hD"
\!

8c SEe r N ;a
Z
t-,{
IJ
ro
.q
\!
-o
N *s{.t 'i ts E,I
E: fEtt \s *$
i-l
l-.

6\ M \^IU
!-,/ a

r.{
CE
(n h"l \-tr
AL'
!\)
!Lq
-\
\\g

r2-r
-i s pE;ri
uE
= s € +;
rii=.-t

F: Iai
-l4

X. 1\5 *
o \O
r--
o
4H
c
's
+i.s E i7
z,\$ E E jJt
s zbE$g'g $ g$
f E- -V
l.u
F"{
h-l
M Zc3
XrU
A,^
J'J
n
q) E{s .\Er!
; t)ic
q
aE{ t^
V) -'1 =5x
**
5 E'* d
d, l-l v
L. Bt ^-,*/1
']f, (r
.L- rl

t'l L.
{J
)-i
)<
c
aivd
-E
,F
E =n
-d-
F-
U (.: <t3
bo
H FI{
aO-
;!a
z
(.) cg
>\ iJ
uo
n l-i

l- EQ Aln
b) l<
e'

-d
t-{

Z
.d
M
FI
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK
DITUGASKAN KE LAPANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABD. MUKTADIR HIJAZ, ST

Alamat : Jl. KH. Wahid Hasyim No. 23 Kel. Sungguminasa Kec. Somba Opu
Kab. Gowa
Jabatan yang diusulkan : Ahli K3 Konstruksi
Profesi/Keahlian : Ahli K3 Konstruksi - Muda

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan kelapangan untuk melaksanakan Paket
Pekerjaan Pembangunan Jalan Ring Road (19 November-Unaasi-ByPass) Paket-2. Pembuatan Box
Culvert Tahun Anggaran 2022 pada Satuan Kerja (Sat-Ker) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang
Kabupaten Kolaka bagi perusahaan CV. LIMA BINTANG Pusat Kolaka sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya dari bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua sampai dengan bulan Desember
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua dengan posisi sebagai Ahli K3 Konstruksi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Kolaka, 13 September 2022

Dinyatakan Oleh,

ABD. MUKTADIR HIJAZ, ST

Ahli K3 Konstruksi
Mengetahui /menyetujui,
CV. LIMA BINTANG
Pusat Kolaka

ARWIN JOHAN, S.Si

Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULLUM VITAE/CV)
1) Jenis Keahlian : Ahli K3 Konstruksi - Muda
2) Posisi Yang diusulkan : Ahli K3 Konstruksi
3) Nama Perusahaan : CV. LIMA BINTANG Pusat Kolaka
4) Nama Personil : ABD. MUKTADIR HIJAZ, ST
5) Tempat / Tanggal Lahir : Sungguminasa, 20-10-1970
6) Alamat : Jl. KH. Wahid Hasyim No. 23 Kel. Sungguminasa Kec.
Somba Opu Kab. Gowa
7) Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Sipil
8) No. & Thn. Ijazah / Almamater : No.38528.039.09/095-461-98, Tgl.25-03-1998, UMI Makassar
9) Keanggotaan Organisasi Profesi : LPJK, TAKONAS / 2019
10) Pengalaman Kerja Profesional : 3 Tahun
11) Kebangsaan : Indonesia
12) Pendidikan Non Formal : -
1. Pengalaman Tahun Ke - 1 : Bulan Juli 2017 - Bulan November 2017
a. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
b. Nama Kegiatan : Pembangunan Jalan Beton Ruas Tamboli-PLTA Tahun
Anggaran 2017
c. Lokasi Kegiatan : Kecamatan Samaturu
d. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Kolaka
e. Badan Usaha : CV. BARSANI SAKTI Pusat Kolaka
f. Lingkup Tugas : (1) Bertanggung jawab kepada Site Manager mengenai
rencana keselamatan konstruksi khususnya untuk
kondisi tempat pelaksanaan pekerjaan;
(2) Melakukan identifikasi bahaya, penilaian resiko,
pengendalian dan peluang serta membuata rencana
tindakan (sasaran dan program);
(3) Memberi petunjuk kepada seluruh personil tentang
aspek keselamatan konstruksi sehubungan dengan
pekerjaan yang sedang dilaksanakan;
(4) Melakukan koordinasi dan supervisi pada pekerjaan
agar sesuai dengan standar keselamatan konstruksi
yang telah ditetapkan;
(5) Bertanggung jawab kepada Site Manager mengenai
cara pelaksanaan di lapangan.
2. Pengalaman Tahun Ke - 2 : Bulan Agustus 2018 s/d Bulan Desember 2018
a. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
b. Nama Kegiatan : Pengaspalan Jalan AC-BC (Paket-8) Tahun Anggaran 2018
c. Lokasi Kegiatan : Tersebar di Kabupaten Kolaka
d. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Kolaka
e. Badan Usaha : PT. JAYA NIKEL PACIFIC Pusat Pomalaa
f. Lingkup Tugas : (1) Bertanggung jawab kepada Site Manager mengenai
rencana keselamatan konstruksi khususnya untuk
kondisi tempat pelaksanaan pekerjaan;
(2) Melakukan identifikasi bahaya, penilaian resiko,
pengendalian dan peluang serta membuata rencana
tindakan (sasaran dan program);
(3) Memberi petunjuk kepada seluruh personil tentang
aspek keselamatan konstruksi sehubungan dengan
pekerjaan yang sedang dilaksanakan;
(4) Melakukan koordinasi dan supervisi pada pekerjaan
agar sesuai dengan standar keselamatan konstruksi
yang telah ditetapkan;
(5) Bertanggung jawab kepada Site Manager mengenai
cara pelaksanaan di lapangan.
3. Pengalaman Tahun Ke - 3 : Bulan Agustus 2020 s/d Bulan Desember 2020
a. Posisi Penugasan : Ahli K3 Konstruksi
b. Nama Kegiatan : Perkerasan Beton Ruas Jalan Desa Malaha Tahun Anggaran
2020
c. Lokasi Kegiatan : Kecamatan Samaturu
d. Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Kolaka
e. Badan Usaha : CV. TIARA DANA Pusat Kolaka
f. Lingkup Tugas : (1) Bertanggung jawab kepada Site Manager mengenai
rencana keselamatan konstruksi khususnya untuk
kondisi tempat pelaksanaan pekerjaan;
(2) Melakukan identifikasi bahaya, penilaian resiko,
pengendalian dan peluang serta membuata rencana
tindakan (sasaran dan program);
(3) Memberi petunjuk kepada seluruh personil tentang
aspek keselamatan konstruksi sehubungan dengan
pekerjaan yang sedang dilaksanakan;
(4) Melakukan koordinasi dan supervisi pada pekerjaan
agar sesuai dengan standar keselamatan konstruksi
yang telah ditetapkan;
(5) Bertanggung jawab kepada Site Manager mengenai
cara pelaksanaan di lapangan.

Kolaka, 13 September 2022

Mengetahui /menyetujui, Dinyatakan Oleh,
CV. LIMA BINTANG CV. LIMA BINTANG
Pusat Kolaka Pusat Kolaka

ARWIN JOHAN, S.Si ABD. MUKTADIR HIJAZ, ST

Direktur Ahli K3 Konstruksi