NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

DATA EKS THK-II* TEMPAT LAHIR

NAMA LENGKAP
NO NIK NO KK
NOMOR PESERTA STATUS (TANPA GELAR) KODE

1 2 3 4 5 6 7

1 3508053112940003 3508050211170005 FUAD SYARIFUDIN 08

*) Diisi hanya untuk Tenaga Eks THK-II

Setiap data wajin disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan pengisian:
1 Nomor urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2
3 Nomor KK tenaga non ASN ata eks THK2
 4 Nomor Peserta eks THK2 yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK2
6 Nama lengkap tanpa gelar
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
9 Tanggal lahir sesuai denan format dd-mm-yyyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
11 Kode pendidikan terakhir tenaga non ASN eks THK2
12 Nama pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
13 Nomor ijazah pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
14 Nama Sekolah/Perguruan Tinggi pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2 (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan pada SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THK2 (terakhir/saat ini)

Semua refensi yang digunakan dapat diunduh pada referensi BKN

 DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH

TEMPAT LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR

JENIS
TANGGAL LAHIR NAMA SEKOLAH /
NAMA (DAERAH KELAMIN
(DD-MM-YYYY) KODE NAMA NOMOR IJAZAH PERGURUAN
TK 2) (P/L)
TINGGI
8 9 10 11 12 13 14

LUMAJANG 31 DESEMBER 1994 L SMK TKI & TKJ DN-05 Mk 0151088 SMKN PASIRIAN
H

JABATAN TERAKHIR
TANGGAL AWAL TANGGAL AKHIR
TANGGAL LULUS TANGGAL SK (DD-
KODE NAMA NOMOR SK KERJA KERJA (DD-
(DD-MM-YYYY) MM-YYYY)
(DD-MM-YYYY) MM-YYYY)
15 16 17 18 19 20 21

24 MEI 2013 4077068 ADMINISTRATOR 800/001/427.78/2021 04 JANUARI 2021 01 JANUARI 2021 31 DESEMBER 2021
KESEHATAN
 KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN LUMAJANG

dr. BAYU WIBOWO IGN

NIP. 19630724 198910 1 002
 UNIT KERJA

22

RSUD PASIRIAN
HATAN,
UDUK DAN
CANA
AJANG

O IGN
10 1 002
 RIWAYAT KON

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN LUMAJANG

NAMA TANGGAL SK (DD-MM- TANGGAL AWAL KERJA

NO NIK NOMOR SK
YYYY) (DD-MM-YYYY)

1 2 3 4 5

1 3508053112940003 FUAD SYARIFUDIN 814/041.054/427.35.29/2016 30/09/2016 30/09/2016

2 814/798.183/427.35.29/2016 12/30/2016 12/30/2016

3 814.1/013/427.78/2017 1/2/2017 1/1/2017

4 814.1/004/427.78/2018 1/2/2018 1/1/2018

5 800/013/427.78/2019 1/2/2019 1/2/2019

6 800/001/427.78/2020 1/2/2020 1/1/2020

7 800/001/427.78/2021 1/4/2021 1/1/2021

8 800/002/427.55.02/2022 1/1/2022 1/1/2022

 Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN
untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu
maupun pihak ketiga

Keterangan pengisian:
1 Nomor urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penandatangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12
Pembayar hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui me
 RIWAYAT KONTRAK TENAGA NON ASN DAN EKS-THK-II

KABUPATEN LUMAJANG

TANGGAL AKHIR KERJA JABATAN

INSTANSI PENEMPATAN UNIT KERJA PENEMPATAN
(DD-MM-YYYY)

KODE
6 7 8 9
4001250
12/31/2016 RSUD PASIRIAN UNIT PDE
4195340
12/31/2016 RSUD PASIRIAN UNIT PDE
4195340
12/31/2017 RSUD PASIRIAN UNIT PDE
4195340
12/31/2018 RSUD PASIRIAN UNIT PDE
4001250
12/31/2018 RSUD PASIRIAN UNIT PDE
3031287
12/31/2020 RSUD PASIRIAN UNIT REKAM MEDIS
3031287
12/31/2021 RSUD PASIRIAN UNIT REKAM MEDIS
3031287
12/31/2022 RSUD PASIRIAN UNIT REKAM MEDIS
stansi Daerah, dan bukan melalui mekaninsme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga
 JABATAN PEMBAYARAN
PENANDATANGAN SK
(APBN/APBD)

NAMA
10 11 12
TEKNISI TEKNIK INFORMATIKA DIREKTUR RSUD APBD
PASIRIAN
PENGELOLA DATA ELEKTRONIK DIREKTUR RSUD APBD
PASIRIAN
PENGELOLA DATA ELEKTRONIK DIREKTUR RSUD APBD
PASIRIAN
PENGELOLA DATA ELEKTRONIK DIREKTUR RSUD APBD
PASIRIAN
TEKNISI TEKNIK INFORMATIKA DIREKTUR RSUD APBD
PASIRIAN
PENGADMINISTRASI UMUM DIREKTUR RSUD APBD *Acuan kolom
PASIRIAN jabatan terakhir
PENGADMINISTRASI UMUM DIREKTUR RSUD APBD
PASIRIAN
PENGADMINISTRASI UMUM DIREKTUR RSUD APBD
PASIRIAN
KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN LUMAJANG

dr. BAYU WIBOWO IGN

NIP. 19630724 198910 1 002