MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH

MODELO DE DECLARAO MARTIMA DE SADE

To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving
from foreign ports.
A preencher pelos comandantes dos navios provenientes de portos estrangeiros e destinado s
autoridades competentes.
Submitted
at
the
port
of
......................................................................
Date ........................................
Apresentado
no
porto
de
......................................................................
Data ........................................
Name of ship or inland navigation vessel ......................................................................................
Nome
do
navio
ou
da
embarcao
de
navegao
em
guas
interiores
............................................................................................
Registration/IMO No. ............................... arriving from ............................................... sailing to
.................................
N. de matrcula/N. IMO .................... proveniente de ........................................ com destino a
..................................
(Nationality)
(Flag
of
vessel)
.......................................................................
Masters
name .........................................................
(Nacionalidade)
(Pavilho
do
navio)
............................................
Nome
do
comandante .........................................................
Gross
tonnage
(ship)
................................................
Tonnage
(inland
navigation
vessel) ........................................................
Arqueao bruta (navio) ....................... Arqueao (embarcao de navegao em guas
interiores) ..................................
Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board? ?
Yes
................
No ................
Certificado vlido de controlo/de iseno de controlo sanitrio a bordo?
Sim
................
No ................
Issued at ........................................ Date ........................................
Emitido em .................................... Data ........................................
Re-inspection required? .................................... Date ........................................
necessria uma nova inspeco?
Sim ................ No ................
Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization?
Yes ................
No ................
Esteve o navio/embarcao numa zona afectada identificada pela OMS?
Sim
................
No ................
Port and date of visit ..................................................................................
Nome do porto e data da visita ..................................................................................
List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days,
whichever is shorter:
1)
Name
.........................................................
joined
from:
1) ............................2) ..........................3) ...............................
2)
Name
.........................................................
joined
from:
1) ............................2) ..........................3) ...............................
3)
Name
.........................................................
joined
from:
1) ............................2) ..........................3) ...............................
Lista das escalas desde o incio da viagem (com indicao das datas de partida) ou no decurso dos
ltimos 30 dias, se a viagem tiver durado mais de 30 dias:
1)
Nome
...........................................
entrado
a
bordo
em:1) ............................2) ..........................3) ................................
2)
Nome
...........................................
entrado
a
bordo
em:1) ............................2) ..........................3) ................................
3)
Nome
...........................................
entrado
a
bordo
em:1) ............................2) ..........................3) ................................
...................................................................................................................................................................
............................................
Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or
other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days,
whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the
attached schedule):
Number of crew members on board ........................
Number of passengers on board........................
Se requerida pela autoridade competente do porto de chegada, lista dos membros da tripulao,
passageiros ou outras pessoas que tenham embarcado no navio/embarcao desde o incio da viagem
internacional ou no decurso dos ltimos 30 dias, se a viagem tiver tido durao superior a 30 dias,

bem como nome de todos os portos/pases visitados no decurso desse perodo (acrescentar os nomes
no quadro apenso):
Nmero dos membros da tripulao........................
Nmero de passageiros a bordo ........................

Health questions
Questionrio de sade
1)

2)

Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?
Yes No If yes, state particulars in attached schedule. Total no. of
deaths ........................
Houve algum bito a bordo no decurso da viagem que no tenha sido causado por acidente?
Sim No Em caso afirmativo, relatar os pormenores no quadro apenso. Nmero total
de bitos .....................

Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which
you suspect to be of an infectious nature? Yes No ...... If yes state particulars in attached
schedule.
H ou houve a bordo, durante a viagem internacional, algum caso de doena que suspeite ser
de natureza
infecciosa? Sim No ...... Em caso afirmativo, relatar os pormenores no quadro apenso.

3)

Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?
Yes ...... No ...... How many ill persons? ...........................
O nmero total de passageiros doentes no decurso da viagem foi superior ao esperado?
Sim ...... No ...... Qual foi o nmero de doentes? ...........................

4)
Is there any ill person on board now? Yes No ...... If yes, state particulars is attached
schedule.
Existe presentemente algum doente a bordo? Sim No ...... Em caso afirmativo, relatar
os pormenores
no quadro apenso.
5)

Was a medical practitioner consulted? Yes No If yes, state particulars of medical

treatment or advice provided in attached schedule.
Foi consultado um mdico? Sim No Em caso afirmativo, relatar os pormenores do
tratamento ou
dos pareceres mdicos no quadro apenso.

6)

Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? Yes
No .. If yes, state particulars in attached schedule.
Tem conhecimento de qualquer afeco a bordo que possa conduzir a uma infeco ou
propagao de doena? Sim No Em caso afirmativo, relatar os pormenores no
quadro apenso.

7)

Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been
applied
on
board?
Yes

No

If
yes,
specify
type,
place
and
date ...............................................
Foram adoptadas a bordo quaisquer medidas sanitrias (quarentena, isolamento, desinfeco,
descontaminao, por exemplo)? Sim No Em caso afirmativo, precisar quais as
medidas, o local e a data ...............................................

8)

Have any stowaways been found on board? Yes No If yes, where did they join the ship
(if known)? .
Foram descobertos passageiros clandestinos a bordo? Sim No Em caso afirmativo,
onde foi que entraram a bordo (se conhecido)?.........................

9)

Is there a sick animal or pet on board? Yes No

H algum animal/animal de companhia doente a bordo? Sim No

I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of
Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief.
Declaro que as informaes e respostas constantes da presente Declarao de Sade (incluindo
o quadro) so, segundo sei, exactas e conformes verdade.

..

Signed/Assinado ......................................................
Master/Comandante

Countersigned/Referendado/ .........................................
.........
Ships Surgeon (if carried)/Mdico de bordo (se o
houver)
Date/Data ............................................

Note:

In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of
a disease of an infectious nature:

(a)
(b)
Nota:

fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular
swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis.
with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii)
severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.

Na ausncia de um mdico, o comandante deve considerar os seguintes sintomas como suspeitos da existncia de uma
doena de carcter infeccioso:
a)
Febre, persistente durante vrios dias, ou acompanhada de: i) prostao; ii) diminuio da conscincia; iii)
adenopatias; iv) ictercia; v) tosse ou falta de ar; vi) hemorragias no habituais; ou vii) paralisia.
b)
Com ou sem febre: (i) qualquer eritema ou erupo cutnea aguda; (ii) vmitos intensos (que no devidos ao
enjoo de mar); (iii) diarreia intensa; (iv) convulses recorrentes.

ATTACHMENT TO MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH

APENSO AO MODELO DE DECLARAO MARTIMA DE SADE
Nam
e
Nom
e

Class
or
rating
Classe
ou
fune
sa
bordo

Age

Sex

Idad
e

Sexo

Nation
a-lity
Nacion
alidade

Port,
date
joined
ship/vess
el
Porto e
data de
embarqu
e

Nature
of
illness
Nature
za da
doena

Date of
onset of
symptom
s
Data do
incio dos
sintomas

Report
ed to a
port
medica
l
officer
Report
a-da a
um
mdico
de
porto/
uma
autoridad
e de
sade
portur
ia

Disposal
of case
Resolu
o do caso

Drugs,
medicines
or other
treatment
given to
patient

Comments
Observ
a-es

Medicamen
tos ou
outros
tratamento
s
administra
dos ao
doente

State: (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or
airport), or was
buried at sea.
Indicar: 1) se a pessoa recuperou, se continua doente ou se faleceu; e 2) se a pessoa continua a bordo, se foi evacuada (dar o nome do porto ou do
aeroporto) ou se foi sepultada no mar.

THIS DOCUMENT IS PART OF THE AIRCRAFT GENERAL DECLARATION,

PROMULGATED BY THE INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION1
O PRESENTE DOCUMENTO PARTE INTEGRANTE DA DECLARAO GERAL DA
AERONAVE PROMULGADA PELA
ORGANIZAO INTERNACIONAL DA AVIAO CIVIL1
HEALTH PART OF THE AIRCRAFT GENERAL DECLARATION
PARTE RESPEITANTE SADE DA DECLARAO GERAL DA AERONAVE
Declaration of Health
Declarao de Sade
Persons on board with illnesses other than airsickness or the effects of accidents
(including persons with symptoms or signs of illness such as rash, fever, chills, diarrhoea) as
well as those cases of illness disembarked during the flight.
Casos de doena, excepto enjoo no ar ou acidentes (incluindo as pessoas que
apresentem sintomas ou sinais de doena tais como erupo, febre, arrepios, diarreia),
constatados a bordo ou pessoas doentes que tenham desembarcado durante a viagem.
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...............................................................................
Any other condition on board which may lead to the spread of
disease.
Qualquer outra afeco a bordo que possa provocar a propagao de uma doena.
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...............................................................................
Details of each disinsecting or sanitary treatment (place, date, time, method) during
the flight. If no disinsecting has been carried out during the flight, give details of most
recent disinsecting.
Detalhes relativos a cada desinsectao ou a outras medidas sanitrias (local, data,
hora, mtodo) praticadas durante o voo. Caso no se tenha procedido a desinsectao
durante o voo, indicar dados relativos desinsectao mais recente.
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Signature,
if
required:/Assinatura
exigida):..............................................................................................

(se

Crew member concerned/Membro da tripulao

(Eighth plenary meeting, 23 May 2005 - Committee A, third
report)/
/(Oitava sesso plenria, 23 de Maio de 2005 -Comisso A, terceiro
relatrio)

An informal working group met during the second session of the Intergovernmental Workin; Group and recommended changes to
this document which W110 will transmit to the International Civil Aviation Organization for appropriate consideration.
1

Um grupo de trabalho oficioso reuniu-se durante a segunda sesso do Grupo de Trabalho Intergovernamental e recomendou a
introduo de alteraes ao presente documento, que a OMS submeter considerao da Organizao da Aviao Civil
Internacional.