SURVEY_WARGA

FORM : SURVEY WARGA / INDIVIDU
Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten : SITUBONDO
Kecamatan :
Desa :
RT/RW :
DATA INDIVIDU
NO JENIS KELAMIN
NO KK NIK NAMA L/P TEMPAT LAHIR
1 2 3 4 5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
1 of 117
DU
STATUS PERNIKAHAN
NO USIA SAT PERTAMA KALI

TANGGAL LAHIR Usia Belum / Kawin / Cerai MENIKAH AGAMA
Hidup / Cerai Mati
6 7 8 9 10
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
2 of 117
DATA INDIVIDU
NO
SUKU BANGSA WARGA NEGARA NO. HP NO. WA EMAIL
11 12 13 14 15
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
3 of 117
NO
FACEBOOK TWITTER INSTAGRAM
16 17 18
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
4 of 117
PEKERJAAN
APAKAH AKTIF
NO JAMINAN SOSISAL PENGHASILAN SETAHUN
MENGGUNAKAN INTERNET KONDISI PEKERJAAN PEKERJAAN UTAMA KETENAGAKERJAAN TERKAHIR
SEBULAN TERKAHIR
19 20 21 22 23
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
5 of 117
PENGHASILAN
NO JUMLAH ASET DARI SUMBER

SUMBER PENGHASILAN PENGHASILAN SATUAN PENGHASILAN SETAHUN DI EKSPOR
MUNTABER
24 25 26 27 28 29
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
6 of 117
PENYA
NO
DEMAM BERDARAH CAMPAK MALARIA FLU BURUNG COVID-19 HEPATITIS B LEPTOSPIROSIS
30 31 32 33 34 35 36
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
7 of 117
PENYAKIT YANG DIDERITA SETAHUN TERAKHIR
NO
KOLERA GIZI BURUK (termasuk JANTUNG TBC PARU PARU KANKER DIABETES / KENCING HEPATITIS E
STUNTING) MANIS / GULA
37 38 39 40 41 42 43
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
8 of 117
KESEHATAN
NO
RUMAH SAKIT PUSKESMAS
DIFTERI CHIKUNGUNYA LUMPUH LAINNYA RUMAH SAKIT DENGAN RAWAT
BERSALIN INAP
44 45 46 47 48 49 50
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
9 of 117
BERAPA KALI FASILITAS KESEHATAN BERIKUT DIDATANGI SETAHUN TERAKHIR UNTUK PENGOBATAN / PERAWATAN
NO
PUSKESMAS TANPA PUSKEMAS POLIKLINIK TEMPAT PRAKTEK RUMAH BERSALIN TEMPAT PRAKTEK POSKESDES POLINDES
RAWAT INAP PEMBANTU DOKTER BIDAN
51 52 53 54 55 56 57 58
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
10 of 117
TAN
NO
TEMPAT PRAKTIK BAYI Usia 1-6 bulan
TOKO KHUSUS JAMKES Konsumsi ASI
APOTIK POSYANDU POSBINDU DUKUN BAYI /
OBAT / JAMU BERSALIN
59 60 61 62 63 64 65
2 Tidak
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
11 of 117
JENIS DISABILITAS
NO TUNARUNGI - WICARA (BISU

TUNANETRA TUNARUNGU (TULI) TUNAWICARA (BISU) - TULI) TUNADAKSA (CACAT TUBUH)
66 67 68 69 70
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
12 of 117
NIS DISABILITAS
NO TUNAGRAHITA (CACAT CACAT GANDA

MENTAL) TUNALARAS (EX. SAKIT JIWA) CACAT EX-SAKIT KUSTA (FISIK+MENTAL) DIPASUNG
71 72 73 74 75
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
13 of 117
Berapa Tahun mengenyam
NO Pendidikan yang sedang di Bahasa yang digunakan di Bahasa yang digunakan di
Pendidikan Tertinggi pendidikan dasar ikuti Rumah dan Pemukiman Lembaga Formal
(SD,SMP,SMA)
76 77 78 79 80
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
14 of 117
PENDIDIKAN
NO Jumlah kerja bakti 1 tahun

terakhir
81
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
15 of 117
PENDIDIKAN
NO Pesta Rakyat (Adat) 1 tahun Frekuensi Melayat 1 tahun Frekuensi besuk orang sakit 1 Frekuensi menolong
Siskamling 1 tahun terakhir terakhir terakhir tahun terakhir kecelakaan 1 tahun terakhir
82 83 84 85 86
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
16 of 117
Pernah menyampaikan
NO Mendapatkan Pelayanan Bagaimana pelayanan desa Bagaimana keterbukaan desa
Desa 1 tahun terakhir yang diperoleh? masukan/saran kepada pihak terhadap masukan?
Desa?
87 88 89 90
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
17 of 117
Apakah menerima Apakah ada penanganan
pemenuhan Kebutuhan psikososial keluarga
NO Terjadi Bencana 1 tahun Apakah anda terkena
terakhir dampak bencana Dasar saat Bencana terdampak bencana
(makanan, pakaian, tempat (penyuluhan/konseling/tera
tinggal)? pi)?
91 92 93 94
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
18 of 117
FORM : SURVEY KELUARGA / KK
Kecamatan :
Desa :
RT/RW :
NO NO. Telpon TEMPAT TINGGAL

NO KK NAMA ALAMAT NO. HP NIK Kepala Keluarga STATUS LAHAN
Rumah YANG DITEMPATI
1 2 3 4 5 6 7 8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
19 of 117
LOKASI DAN PEMUKIMAN
NO LUAS LANTAI TEMPAT LUAS TANAH TEMPAT JENIS LANTAI TEMPAT DINDING SEBAGIAN PENERANGAN
JENDELA ATAP
TINGGAL (m2) TINGGAL (m2) TINGGAL TERLUAS BESAR RUMAH RUMAH
9 10 11 12 13 14 15
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
20 of 117
JIKA PAUD
SUMBER AIR RUMAH DI KONDISI
NO ENERGI MENGGUNAKAN TEMPAT FASILITAS MANDI FASILITAS SUMBER AIR TEMPAT RUMAH RUMAH LERENG RUMAH
UNTUK KAYU BAKAR, PEMBUANGAN BUANG AIR MINUM PEMBUANGAN DILEWATI DIPANTARAN
MCK TERBANYAK GUNUNG / KUMUH / JARAK TEMPUH (KM) WAKTU TEMPUH (JAM)
MEMASAK SUMBER KAYU SAMPAH DARI BESAR TERBANYAK AIR LIMBAH SUTET SUNGAI BUKIT TIDAK
BAKAR
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
21 of 117
AKSES PENDIDIKAN
PAUD TK/RA SD/MI ATAU SEDERAJAT SMP/MTs ATAU SEDERAJAT SMA/MA ATAU SEDERAJAT
NO
KEMUDAHAN JARAK TEMPUH (KM) WAKTU TEMPUH (JAM) KEMUDAHAN JARAK TEMPUH (KM) WAKTU TEMPUH (JAM) KEMUDAHAN JARAK TEMPUH (KM) WAKTU TEMPUH (JAM) KEMUDAHAN JARAK TEMPUH (KM) WAKTU TEMPUH (JAM)
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
22 of 117
ENDIDIKAN
ATAU SEDERAJAT PERGURUAN TINGGI PESANTREN SEMINARI PENDIDIKAN KEAGAMAAN LAIN
NO
KEMUDAHAN JARAK TEMPUH (KM) WAKTU TEMPUH (JAM) KEMUDAHAN JARAK TEMPUH (KM) WAKTU TEMPUH (JAM) KEMUDAHAN JARAK TEMPUH (KM) WAKTU TEMPUH (JAM) KEMUDAHAN JARAK TEMPUH (KM) WAKTU TEMPUH (JAM)
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
23 of 117
PENDIDIKAN KEAGAMAAN LAIN
NO
KEMUDAHAN
54
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
24 of 117
AKSES KESEHATAN
RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT BERSALIN POLIKLINIK PUSKESMAS POSKESDES POSYANDU APOT
NO
JARAK WAKTU JARAK WAKTU JARAK WAKTU JARAK WAKTU JARAK WAKTU JARAK WAKTU JARAK
TEMPUH TEMPUH KEMUDAHAN TEMPUH TEMPUH KEMUDAHAN TEMPUH TEMPUH KEMUDAHAN TEMPUH TEMPUH KEMUDAHAN TEMPUH TEMPUH KEMUDAHAN TEMPUH TEMPUH KEMUDAHAN TEMPUH
(KM) (JAM) (KM) (JAM) (KM) (JAM) (KM) (JAM) (KM) (JAM) (KM) (JAM) (KM)
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
25 of 117
AN AKSES TENA
APOTIK TOKO OBAT DOKTER SPESIALIS
NO
WAKTU JARAK WAKTU JARAK TEMPUH WAKTU
TEMPUH KEMUDAHAN TEMPUH TEMPUH KEMUDAHAN TEMPUH KEMUDAHAN
(KM)
(JAM) (KM) (JAM) (JAM)
74 75 76 77 78 79 80 81
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26 of 117
AKSES TENAGA KESEHATAN AKSES SAR
DOKTER UMUM BIDAN TENAGA KESEHATAN / PERAWAT DUKUN LOKAS
NO
JARAK TEMPUH WAKTU JARAK TEMPUH WAKTU JARAK TEMPUH WAKTU JARAK TEMPUH WAKTU JENIS PENGGUNAAN
TEMPUH KEMUDAHAN TEMPUH KEMUDAHAN TEMPUH KEMUDAHAN TEMPUH KEMUDAHAN TRANSPORTASI
(KM) (KM) (KM) (KM) TRANSPORTASI
(JAM) (JAM) (JAM) (JAM) UMUM
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
27 of 117
AKSES SARANA PRASARANA AKSES SARANA PRASARANA
LOKASI PEKERJAAN UTAMA LAHAN PERTANIAN YANG SEDANG DIUSAHAKAN
NO
WAKTU TEMPUH SEKALI JENIS PENGGUNAAN WAKTU TEMPUH SEKALI
BIAYA SEKALI JALAN (Rp.) KEMUDAHAN TRANSPORTASI
JALAN (JAM) TRANSPORTASI JALAN (JAM)
UMUM
96 97 98 99 100 101
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
28 of 117
IAN YANG SEDANG DIUSAHAKAN SEKOLAH BEROBAT
NO
JENIS PENGGUNAAN WAKTU TEMPUH SEKALI JENIS PENGGUNAAN WAKTU TEMPUH SEKALI
BIAYA SEKALI JALAN (Rp.) KEMUDAHAN TRANSPORTASI BIAYA SEKALI JALAN (Rp.) KEMUDAHAN TRANSPORTASI BIAYA SEKALI JALAN (Rp.)
TRANSPORTASI JALAN (JAM) TRANSPORTASI JALAN (JAM)
UMUM UMUM
102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
29 of 117
BEROBAT BERIBADAH MINGGUAN / BULANAN / TAHUNAN
NO
JENIS PENGGUNAAN WAKTU TEMPUH SEKALI
KEMUDAHAN TRANSPORTASI BIAYA SEKALI JALAN (Rp.) KEMUDAHAN
TRANSPORTASI JALAN (JAM)
UMUM
113 114 115 116 117 118
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
30 of 117
AKSES SARANA PRASARANA LAIN-LAIN
REKREASI TERDEKAT PEMANFAAT/PENERIMA PROGRAM PEMERINTA
NO JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
JENIS PENGGUNAAN WAKTU TEMPUH SEKALI PENGGUNA TRANSPORTASI UMUM PENGGUNA TRANSPORTASI UMUM BANTUAN BANTUAN
TRANSPORTASI BIAYA SEKALI JALAN (Rp.) KEMUDAHAN 1 BULAN TERAKHIR 1 BULAN SEBELUMNYA BLT PKH BST
TRANSPORTASI JALAN (JAM) PRESIDEN UMKM
UMUM
119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
31 of 117
LAIN-LAIN
PEMANFAAT/PENERIMA PROGRAM PEMERINTAH
BERAPA RATA-RATA
NO PENGELUARAN SATU
BANTUAN BANTUAN
UNTUK PENDIDIKAN LAINNYA KELUARGA DALAM
PEKERJA ANAK SEBULAN (Rp.)
131 132 133 134
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
32 of 117
FORM : SURVEY RT
Kecamatan :
Desa :
JUMLAH PENANAMAN /
NO LOKASI RT TOPOGRAFI
NO. HP / WARGA DI PEMELIHARAAN PANJANG
NAMA KETUA RT ALAMAT RT / RW TERLETAK TERLUAS
TELEPON LERENG / PEPOHONAN DI GARIS PANTAI
DI PULAU WILAYAH RT
PUNCAK LAHAN KRITIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
33 of 117
LOKASI
JUMLAH
PEMANFAATA PEMANFAATAN JUMLAH
NO PEMANFAATAN PEMANFAATAN PEMANFAATAN WARGA
N LAUT LAUT KONDISI PENANAMAN WARGA DI
LAUT PERIKANAN LAUT TAMBAK LAUT WISATA TINGGAL
PERIKANAN TRANSPORTASI MANGROVE MANGROVE WILAYAH
TANGKAP GARAM BAHARI DI ATAS
BUDIDAYA UMUM PESISIR
AIR
10 11 12 13 14 15 16 17 18
10
11
12
13
14
15
16
34 of 117
FUNGSI HUTAN
WILAYAH WILAYAH JUMLAH
JUMLAH WARGA KETERGANTUN
NO DESA DI DESA DI WARGA YANG REBOISASI
YANG TINGGAL GAN WARGA
DALAM TEPI Hutan TINGGAL DI (PENGHIJAUAN)
DI DALAM TERHADAP
HUTAN HUTAN Konservasi Lindung Produksi Desa SEKITAR HUTAN
(ha) (ha) (ha) HUTAN HUTAN
(ha) (ha) (ha) HUTAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
10
11
12
13
14
15
16
35 of 117
KETUA RW
JUMLAH PENDUDUK JUMLAH
NO LUAR DESA YANG PENDUDUK YANG
MASUK DAN KELUAR DARI DESA
MENETAP DI DESA SETAHUN NAMA NIK NO. HP MENJABAT SEJAK
SETAHUN TERAKHIR TERAKHIR
29 30 31 32 33 34
10
11
12
13
14
15
16
36 of 117
SEKRETARIS RW BENDAHARA RW
NO
NAMA NIK NO. HP MENJABAT SEJAK NAMA NIK
35 36 37 38 39 40
10
11
12
13
14
15
16
37 of 117
PENGURUS
BENDAHARA RW KETUA RT
NO
NO. HP MENJABAT SEJAK NAMA NIK NO. HP MENJABAT SEJAK
41 42 43 44 45 46
10
11
12
13
14
15
16
38 of 117
SEKRETARIS RT BENDAHARA RT
NO
NAMA NIK NO. HP MENJABAT SEJAK NAMA NIK
47 48 49 50 51 52
10
11
12
13
14
15
16
39 of 117
KEBERADAAN
AGEN PENGERAHAN TKI KE LUAR
BENDAHARA RT JUMLAH TATA RUANG INDUSTRI PUB/DISKOTIK/TEMPA
NEGERI
KARAOKE
NO
Keberadaan
Jumlah Jumlah Tenaga Sentra Lingkungan Perkampungan
NO. HP MENJABAT SEJAK PUB/Diskotik/
Perusahaan Kerja Industri Industri Kecil Industri Kecil
Tempat Karaoke
53 54 55 56 57 58 59 60
10
11
12
13
14
15
16
40 of 117
LEMBAGA EKONOMI
KEBERADAAN
PANGKALAN MINYAK TANAH
/DISKOTIK/TEMPAT JUMLAH KEBERADAAN KOPERASI
DAN LPG
KARAOKE
NO KUD yang
Keberadaan Keberadaan Koperasi
membeli/ KUD yang Koperasi
Jarak terdekat pangkalan/ pangkalan/ Jumlah KUD kegiatan Industri Kecil
menjual hasil/ menyediakan Simpan
ke Lokasi agen/penjual agen/penjual KUD lainnya dan Kerajinan
produksi Kredit Usaha Pinjam
minyak tanah LPG Rakyat
pertanian
61 62 63 64 65 66 67 68 69
10
11
12
13
14
15
16
41 of 117
KIOS SARANA PRODUKSI
Industri Barang dari Kulit (Tas, Sepatu, Sandal, dll) Industri Barang dari Kayu (M
PETANI/NELAYAN
NO JUMLAH
Milik
Milik Milik JUMLAH INDUSTRI INDUSTRI JUMLAH INDUSTRI
Koperasi Koperasi selain JUMLAH JUMLAH
KUD BUMDES KECIL DAN RUMAH SEDANG KECIL DAN RUMAH
Serba Usaha Lainnya KUD dan MANAJEMEN PEKERJA
(unit) (unit) TANGGA DAN TANGGA
BUMDES
BESAR
70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
10
11
12
13
14
15
16
42 of 117
Industri Barang dari Logam Mulia atau bahan Logam
i Barang dari Kayu (Meja, Kursi, Lemari, dll) Industri Logam Berat
(Perabot, Perhiasan, dll)
NO JUMLAH JUMLAH JUMLAH
INDUSTRI JUMLAH INDUSTRI INDUSTRI JUMLAH INDUSTRI INDUSTRI
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
SEDANG KECIL DAN RUMAH SEDANG KECIL DAN RUMAH SEDANG
MANAJEMEN PEKERJA MANAJEMEN PEKERJA MANAJEMEN
DAN TANGGA DAN TANGGA DAN
BESAR BESAR BESAR
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
10
11
12
13
14
15
16
43 of 117
INDUSTRI
Industri gerabah/keramik/batu (porselen, keramik,
at Industri Barang dari Kain (Tenun, Konveksi, dll) Industri Gen
tegel, dll)
NO JUMLAH JUMLAH
JUMLAH INDUSTRI INDUSTRI JUMLAH INDUSTRI INDUSTRI JUMLAH INDUSTRI
KECIL DAN RUMAH SEDANG KECIL DAN RUMAH SEDANG KECIL DAN RUMAH
PEKERJA MANAJEMEN PEKERJA MANAJEMEN PEKERJA
TANGGA DAN TANGGA DAN TANGGA
BESAR BESAR
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
10
11
12
13
14
15
16
44 of 117
Industri Anyaman dari Rotan / Bambu / Rumput /
Industri Genteng dan Batu Bata Industri makanan dan minuman
Pandan, dll
NO JUMLAH JUMLAH JUMLAH
INDUSTRI JUMLAH INDUSTRI INDUSTRI JUMLAH INDUSTRI INDUSTRI
SEDANG KECIL DAN RUMAH SEDANG KECIL DAN RUMAH SEDANG
MANAJEMEN PEKERJA MANAJEMEN PEKERJA MANAJEMEN
DAN TANGGA DAN TANGGA DAN
BESAR BESAR BESAR
100 101 102 103 104 105 106 107 108 109
10
11
12
13
14
15
16
45 of 117
KELOMPOK PERTOKOAN (MINIMAL 10 TOKO DAN
inuman Industri lainnya, tuliskan di bawah
MENGELOMPOK DALAM SATU LOKASI)
NO JUMLAH
JUMLAH INDUSTRI INDUSTRI KEMUDAHAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JARAK
KECIL DAN RUMAH SEDANG JUMLAH KONDISI UNTUK
PEKERJA MANAJEMEN PEKERJA TERDEKAT
TANGGA DAN MENCAPAI
BESAR
110 111 112 113 114 115 116 117 118
10
11
12
13
14
15
16
46 of 117
SARANA EKONOMI
PASAR DENGAN BANGUNAN PERMANEN MEMILIKI ATAP, PASAR DENGAN BANGUNAN SEMI PERMANEN MEMILIKI PASAR TANPA BAN
LANTAI, DAN DINDING ATAP DAN LANTAI TANPA DINDING P
NO
KEMUDAHAN KEMUDAHAN
JARAK JARAK
JUMLAH KONDISI UNTUK JUMLAH KONDISI UNTUK JUMLAH
TERDEKAT TERDEKAT
MENCAPAI MENCAPAI
119 120 121 122 123 124 125 126 127
10
11
12
13
14
15
16
47 of 117
SARANA EKONOMI
AR TANPA BANGUNAN (MISALNYA : PASAR SUBUH,

JUMLAH MINIMARKET / SWALAYAN TOKO / WARUNG KELON
PASAR TERAPUNG
NO
KEMUDAHAN KEMUDAHAN
JARAK JARAK
KONDISI UNTUK JUMLAH KONDISI UNTUK JUMLAH KONDISI
TERDEKAT TERDEKAT
MENCAPAI MENCAPAI
128 129 130 131 132 133 134 135 136
10
11
12
13
14
15
16
48 of 117
SARANA EKONOMI
TOKO / WARUNG KELONTONG YANG MENJUAL BAHAN

WARUNG KELONTONG RESTORAN / RUMAH MAKAN
PANGAN
NO
KEMUDAHAN KEMUDAHAN
JARAK JARAK JARAK
UNTUK JUMLAH KONDISI UNTUK JUMLAH KONDISI
TERDEKAT TERDEKAT TERDEKAT
MENCAPAI MENCAPAI
137 138 139 140 141 142 143 144 145
10
11
12
13
14
15
16
49 of 117
OMI
H MAKAN WARUNG / KEDAI MAKANAN MINUMAN HOTEL

NO
KEMUDAHAN KEMUDAHAN KEMUDAHAN
JARAK JARAK
UNTUK JUMLAH KONDISI UNTUK JUMLAH KONDISI UNTUK
TERDEKAT TERDEKAT
MENCAPAI MENCAPAI MENCAPAI
146 147 148 149 150 151 152 153 154
10
11
12
13
14
15
16
50 of 117
SARANA EKONOMI
PENGINAPAN : HOSTEL/MOTEL/LOSMEN/WISMA BENGKEL MOBIL/MOTOR SA

NO
KEMUDAHAN KEMUDAHAN
JARAK JARAK
TERDEKAT TERDEKAT
MENCAPAI MENCAPAI
155 156 157 158 159 160 161 162 163
10
11
12
13
14
15
16
51 of 117
SARANA EKONOMI
SALON KECANTIKAN AGEN TIKET / TRAVEL / BIRO PERJALANAN BANK BRI

NO
KEMUDAHAN KEMUDAHAN
JARAK JARAK
TERDEKAT TERDEKAT
MENCAPAI MENCAPAI
164 165 166 167 168 169 170 171 172
10
11
12
13
14
15
16
52 of 117
SARANA EKONOMI
BANK BRI AGEN BRI BANK BNI

NO
KEMUDAHAN KEMUDAHAN
JARAK JARAK JARAK
MENCAPAI MENCAPAI
173 174 175 176 177 178 179 180 181
10
11
12
13
14
15
16
53 of 117
OMI
AGEN BNI BANK MANDIRI

NO
JARAK JARAK
TERDEKAT TERDEKAT
182 183 184 185 186 187 188 189 190
10
11
12
13
14
15
16
54 of 117
SARANA EKONOMI
AGEN MANDIRI BANK BPD

NO
KEMUDAHAN KEMUDAHAN
JARAK JARAK
TERDEKAT TERDEKAT
MENCAPAI MENCAPAI
191 192 193 194 195 196 197 198 199
10
11
12
13
14
15
16
55 of 117
SARANA EKONOMI
AGEN BPD BANK UMUM PEMERINTAH LAINNYA BANK BCA

NO
KEMUDAHAN KEMUDAHAN
JARAK JARAK
TERDEKAT TERDEKAT
MENCAPAI MENCAPAI
200 201 202 203 204 205 206 207 208
10
11
12
13
14
15
16
56 of 117
SARANA EKONOMI
BANK BCA BANK CIMB / NIAGA / MAYBANK BANK SINARMAS

NO
KEMUDAHAN KEMUDAHAN
JARAK JARAK JARAK
MENCAPAI MENCAPAI
209 210 211 212 213 214 215 216 217
10
11
12
13
14
15
16
57 of 117
OMI
MAS BANK PERMATA BANK SWASTA LAINNYA

NO
JARAK JARAK
TERDEKAT TERDEKAT
218 219 220 221 222 223 224 225 226
10
11
12
13
14
15
16
58 of 117
SARANA EKONOMI
BPR (BANK PERKREDITAN RAKYAT) BAITUL MAAL WA TAMWIL (BMT)

NO
KEMUDAHAN KEMUDAHAN
JARAK JARAK
TERDEKAT TERDEKAT
MENCAPAI MENCAPAI
227 228 229 230 231 232 233 234 235
10
11
12
13
14
15
16
59 of 117
SARANA EKONOMI
PEGADAIAN ANJUNGAN TUNAI MANDIRI (ATM) SARANA EKONOMI L

NO
KEMUDAHAN KEMUDAHAN
JARAK JARAK
TERDEKAT TERDEKAT
MENCAPAI MENCAPAI
236 237 238 239 240 241 242 243 244
10
11
12
13
14
15
16
60 of 117
FASILITAS EKONOMI
ANA EKONOMI LAIN PANJANG JA

KREDIT
NO KREDIT KREDIT KELOMPOK PRASARANA
KETAHANAN PENERANGAN
KEMUDAHAN USAHA USAHA USAHA TRANSPORTASI JALAN
JARAK PANGAN DI JALAN
UNTUK RAKYAT KECIL BERSAMA ANTAR RT JALAN ASPAL MAKADAM/
TERDEKAT DAN ENERGI
MENCAPAI TELFORD
245 246 247 248 249 250 251 252 253 254
10
11
12
13
14
15
16
61 of 117
PANJANG JALAN (KM) KEBERADAAN ANGKUTAN UMUM
JALAN DARAT DAPAT
NO DERMAGA
DILALUI KENDARAAN Jam
JALAN Trayek Operasional LAUT / JUMLAH
JALAN JALAN JALAN BERMOTOR RODA 4 Operasional
PAPAN DI Angkutan Angkutan SUNGAI MENARA
TANAH SETAPAK LAINNYA ATAU LEBIH Angkutan
ATAS AIR Umum Umum BTS
Umum
255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
10
11
12
13
14
15
16
62 of 117
SINYAL HP SIARAN TVRI
PERUSAHAAN /
NO LAYANAN
KANTOR POS AGEN JASA
POS CHANEL DAPAT
TELKOMS HUTCHISO SMARTFR BAKRIE PEMBANTU EKSPEDISI
INDOSAT XL/AXIS PSN by RU KELILING DITERIMA ATAU
EL N3 EN TELCOM SWASTA
TIDAK
265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275
10
11
12
13
14
15
16
63 of 117
INFRASTRUKTUR
SIARAN TVRI SIARAN TVRI DAERAH SIARAN TV SWASTA SIARAN TV LUAR NEGERI SIARAN RRI
NO
CHANEL DAPAT CHANEL DAPAT CHANEL DAPAT CHANEL DAPAT
PERLU PERLU PERLU PERLU PERLU
DITERIMA ATAU DITERIMA ATAU DITERIMA ATAU DITERIMA ATAU
PARABOLA PARABOLA PARABOLA PARABOLA PARABOLA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
276 277 278 279 280 281 282 283 284
10
11
12
13
14
15
16
64 of 117
SIARAN RRI DAERAH SIARAN RADIO SWASTA SIARAN RADIO KOMUNITAS JUMLAH FASILITAS UMUM YANG DIT
NO JUMLAH
LOKASI
CHANEL DAPAT CHANEL DAPAT CHANEL DAPAT PEMUKIMAN
PERLU PERLU PERLU
DITERIMA ATAU DITERIMA ATAU DITERIMA ATAU LIAR PASAR STASIUN TERMINAL
PARABOLA PARABOLA PARABOLA
TIDAK TIDAK TIDAK
285 286 287 288 289 290 291 292 293 294
10
11
12
13
14
15
16
65 of 117
UM YANG DITINGGALI PENDUDUK JUMLAH LOKASI PEMUKIMAN KHUSUS
LAHAN
LAHAN
NO SAWAH
SAWAH
ASRAMA/ NON
KOLONG PERUMAHAN RUMAH BOARDING LP / IRIGASI
PELABUHAN APARTEMEN KOS-KOSAN BARAK IRIGASI
JEMBATAN MEWAH SUSUN SCHOOL RUTAN (Ha)
MILITIER (Ha)
295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305
10
11
12
13
14
15
16
66 of 117
KOLAM / LAHAN LAHAN LAHAN
NO HUMA / AREA LAHAN LAHAN
KEBUN TAMBAK TEBAT / GEMBALA PERUSAHAAN PERTANIAN
LADANG HUTAN PERTAMBANGAN PERUMAHAN
(Ha) (Ha) EMPANG TERNAK PERKEBUNAN NON SAWAH
(Ha) (Ha) (Ha) (Ha)
(Ha) (Ha) (Ha) LAINNYA (Ha)
306 307 308 309 310 311 312 313 314 315
10
11
12
13
14
15
16
67 of 117
LINGKUNGAN
FASILITAS
NAMA
NO LAHAN LAHAN UMUM LAHAN NAMA
DANAU / JUMLAH JUMLAH KETERSEDIAAN KONDISI KONDISI
PERKANTORAN INDUSTRI (Lapangan, LAINNYA SUNGAI YANG
WADUK / MATA AIR EMBUNG SUMUR BOR SUNGAI IRIGASI
(Ha) (Ha) Jalan, dll) (Ha) MELINTASI
SITU
(Ha)
316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326
10
11
12
13
14
15
16
68 of 117
PENCEMARAN 1 TAHUN
TANAH LONG
TERAKHIR KEBIASAAN
PENGOLAHAN / KEBERADAAN
NO MASYARAKAT
KONDISI KONDISI DAUR ULANG LOKASI
MEMBAKAR LADANG
DANAU EMBUNG SAMPAH / PENGGALIAN FREKUENSI
AIR TANAH UDARA UNTUK PROSES USAHA
LIMBAH GOLONGAN C KEJADIAN KEJADIAN
PERTANIAN
327 328 329 330 331 332 333 334 335 336
10
11
12
13
14
15
16
69 of 117
TANAH LONGSOR BANJIR BANJIR BANDANG
NO
KORBAN JUMLAH WARGA FREKUENSI KORBAN JUMLAH WARGA FREKUENSI KORBAN

KEJADIAN KEJADIAN
JIWA PENGUNGSI TERDAMPAK KEJADIAN JIWA PENGUNGSI TERDAMPAK KEJADIAN JIWA
337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347
10
11
12
13
14
15
16
70 of 117
BENCANA
NJIR BANDANG GEMPA BUMI TSUNAMI

NO
JUMLAH WARGA FREKUENSI KORBAN JUMLAH WARGA FREKUENSI KORBAN

KEJADIAN KEJADIAN
PENGUNGSI TERDAMPAK KEJADIAN JIWA PENGUNGSI TERDAMPAK KEJADIAN JIWA
348 349 350 351 352 353 354 355 356 357
10
11
12
13
14
15
16
71 of 117
BENCANA
TSUNAMI ANGIN PUYUH / PUTING BELIUNG / TOPAN GUNUNG MELETUS

NO

KEJADIAN KEJADIAN
358 359 360 361 362 363 364 365 366 367
10
11
12
13
14
15
16
72 of 117
NUNG MELETUS KEBAKARAN HUTAN / LAHAN KEKERINGAN
NO

KEJADIAN KEJADIAN
368 369 370 371 372 373 374 375 376 377
10
11
12
13
14
15
16
73 of 117
MITIGASI BENCANA SARANA PENDID
KEKERINGAN PEMBUATAN / POS PAUD

RAMBU-
SISTEM SISTEM PERAWATAN /
NO RAMBU
PERINGATAN PERINGATAN PERLENGKAPAN NORMALISASI
JALUR
JUMLAH WARGA DINI BENCANA DINI KHUSUS KESELAMATAN SUNGAI, KANAL, KONDISI
EVAKUASI NAMA PEMILIK
PENGUNGSI TERDAMPAK ALAM TSUNAMI PARIT, BANGUNAN
BENCANA
DRAINASE, DLL
378 379 380 381 382 383 384 385 386 387
10
11
12
13
14
15
16
74 of 117
RANA PENDIDIKAN SARANA PENDIDIKAN SARANA PENDIDIKAN
POS PAUD TK/RA/BA SD/MI

NO
JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI

NAMA PEMILIK NAMA PEMILIK
GURU MURID PEGAWAI BANGUNAN GURU MURID PEGAWAI BANGUNAN
388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399
10
11
12
13
14
15
16
75 of 117
SD/MI SMP/MTs SMPLB

NO

400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
10
11
12
13
14
15
16
76 of 117
SMPLB SMA/MA SMK

NO

412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423
10
11
12
13
14
15
16
77 of 117
SMK SMA/LB AKADEMI/PERGURUAN TIN

NO

424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435
10
11
12
13
14
15
16
78 of 117
MI/PERGURUAN TINGGI PESANTREN MADRASAH DINIYAH

NO

436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447
10
11
12
13
14
15
16
79 of 117
ADRASAH DINIYAH SEMINARI/SEJENISNYA SEKOLAH AGAMA LAIINY

NO

448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459
10
11
12
13
14
15
16
80 of 117
OLAH AGAMA LAIINYA KEGIATAN PEMBERANTASAN BUTA AKSARA KEGIATAN KEJAR PAKET
NO

460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471
10
11
12
13
14
15
16
81 of 117
ATAN KEJAR PAKET A KEGIATAN KEJAR PAKET B KEGIATAN KEJAR PAKET

NO

472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483
10
11
12
13
14
15
16
82 of 117
ATAN KEJAR PAKET C KELOMPOK BERMAIN/PLAYGRUP TEMPAT PENITIPAN ANA

NO

484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495
10
11
12
13
14
15
16
83 of 117
PAT PENITIPAN ANAK TAMAN PENDIDIKAN AL QURAN KURUSU BAHASA ASING

NO

496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507
10
11
12
13
14
15
16
84 of 117
RUSU BAHASA ASING KURSUS KOMPUTER KURSUS MENJAHIT / TATA BU

NO

508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519
10
11
12
13
14
15
16
85 of 117
MENJAHIT / TATA BUSANA KURSUS KECANTIKAN KURSUS MONTIR MOBIL/MO

NO

520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531
10
11
12
13
14
15
16
86 of 117
MONTIR MOBIL/MOTOR KURSUS MENYETIR KURSUS ELEKTRONIKA

NO

532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543
10
11
12
13
14
15
16
87 of 117
RSUS ELEKTRONIKA KURSUS MEMASAK/TATABOGA KURSUS MENGETIK

NO

544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555
10
11
12
13
14
15
16
88 of 117
URSUS MENGETIK KURSUS AKUNTANSI KURSUS LAINNYA

NO

556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567
10
11
12
13
14
15
16
89 of 117
RANA PENDIDIKAN KESEHATAN KESEHATAN
KURSUS LAINNYA RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT BERSALIN

NO
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NAMA PEMILIK TENAGA NAMA PEMILIK
GURU MURID PEGAWAI DOKTER BIDAN PEGAWAI DOKTER
KESEHATAN
568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
10
11
12
13
14
15
16
90 of 117
KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN
UMAH SAKIT BERSALIN PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP PUSKESMAS TANPA RAWA
NO
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
TENAGA NAMA PEMILIK TENAGA NAMA PEMILIK
BIDAN PEGAWAI DOKTER BIDAN PEGAWAI DOKTER
KESEHATAN KESEHATAN
580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591
10
11
12
13
14
15
16
91 of 117
ESMAS TANPA RAWAT INAP PUSKESMAS PEMBANTU POLIKLINIK/BALAI PENGO

NO
JUMLAH JUMLAH
KESEHATAN KESEHATAN
592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603
10
11
12
13
14
15
16
92 of 117
KLINIK/BALAI PENGOBATAN TEMPAT PRAKTIK DOKTER RUMAH BERSALIN

NO
JUMLAH JUMLAH
KESEHATAN KESEHATAN
604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615
10
11
12
13
14
15
16
93 of 117
RUMAH BERSALIN TEMPAT PRAKTEK BIDAN POSKESDES

NO
JUMLAH JUMLAH
KESEHATAN KESEHATAN
616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627
10
11
12
13
14
15
16
94 of 117
POSKESDES POLINDES APOTIK

NO
JUMLAH JUMLAH
KESEHATAN KESEHATAN
628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639
10
11
12
13
14
15
16
95 of 117
APOTIK TOKO KHUSUS OBAT / JAMU POSYANDU

NO
JUMLAH JUMLAH
KESEHATAN KESEHATAN
640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651
10
11
12
13
14
15
16
96 of 117
POSYANDU POSBINDU TEMPAT PRAKTEK DUK

NO
JUMLAH JUMLAH
KESEHATAN KESEHATAN
652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663
10
11
12
13
14
15
16
97 of 117
KESEHATAN KEJADIAN LUAR BIASA KEJADIAN LUAR BIASA KEJADIAN LUAR BIA
MPAT PRAKTEK DUKUN MUNTABER/DIARE DEMAM BERDARAH CAMPAK

NO
JUMLAH
TENAGA KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN
BIDAN PEGAWAI PENDERITA MENINGGAL PENDERITA MENINGGAL
KESEHATAN
664 665 666 667 668 669 670 671 672 673
10
11
12
13
14
15
16
98 of 117
KEJADIAN LUAR BIASA KEJADIAN LUAR BIASA KEJADIAN LUAR BIASA KEJADIAN LUAR BIASA
CAMPAK MALARIA FLU BURUNG/SARS COVID-19

NO

KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN
PENDERITA MENINGGAL PENDERITA MENINGGAL PENDERITA MENINGGAL PENDERITA
674 675 676 677 678 679 680 681 682 683
10
11
12
13
14
15
16
99 of 117
AN LUAR BIASA KEJADIAN LUAR BIASA KEJADIAN LUAR BIASA KEJADIAN LUAR BIASA
COVID-19 HEPATITIS B HEPATITIS E DIPTERI

NO

KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN
MENINGGAL PENDERITA MENINGGAL PENDERITA MENINGGAL PENDERITA MENINGGAL
684 685 686 687 688 689 690 691 692 693
10
11
12
13
14
15
16
100 of 117
KEJADIAN LUAR BIASA KEJADIAN LUAR BIASA KEJADIAN LUAR BIASA KEJADIAN LUA
GIZI BURUK (MA

CHIKUNGUNYA LEPTOSPIROSIS KOLERA
KWASHIOR
NO

KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN KEJADIAN
PENDERITA MENINGGAL PENDERITA MENINGGAL PENDERITA MENINGGAL
694 695 696 697 698 699 700 701 702 703
10
11
12
13
14
15
16
101 of 117
KEJADIAN LUAR BIASA KEJADIAN LUAR BIASA
GIZI BURUK (MARASMUS

LAINNYA JUM
KWASHIORKOR
JUMLAH
NO JUMLAH WARGA
WARGA
PESERTA JAMS
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PESERTA GEREJA
KEJADIAN KETENAGAKERJAAN MASJID MUSHOLLAH
PENDERITA MENINGGAL PENDERITA MENINGGAL JAMSKES KRISTEN
704 705 706 707 708 709 710 711 712 713
10
11
12
13
14
15
16
102 of 117
AGAMA ATAU SOSBUD
JUMLAH TEMPAT IBADAH SITUS CAGAR BUDAYA KEBERADAAN SUKU

TERASING
NO
GEREJA
KAPEL PURA WIHARA KELENTENG LAINNYA
SITUS CAGAR SITUS CAGAR SITUS CAGAR JUMLAH
KATOLIK BUDAYA 1 BUDAYA 2 BUDAYA 3 KELUARGA
714 715 716 717 718 719 720 721 722 723
10
11
12
13
14
15
16
103 of 117
BERADAAN SUKU NAMA KEARIFAN LOKAL ATAU ADAT
TERASING RUANG PUBLIK
NO
TERBUKA
ALAM /
JUMLAH UNTUK SANTAI/ KEHIDUPAN
BERMAIN KEHAMILAN KELAHIRAN PEKERJAAN LINGKUNGAN PERKAWINAN
JIWA HIDUP WARGA
724 725 726 727 728 729 730 731
10
11
12
13
14
15
16
104 of 117
LEMBAGA KEAGAMAAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN
ANT
NO
NAMA FASILITAS NAMA FASILITAS
PENGURUS ANGGOTA KELOMPOK PENGURUS ANGGOTA PENYEBAB
KEMATIAN UTAMA
732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742
10
11
12
13
14
15
16
105 of 117
KEAMANAN KEAMANAN
ANTAR KELOMPOK MASYARAKAT KELOMPOK MASYARAKAT ANTAR DESA

NO
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH PIHAK PENYEBAB JUMLAH JUMLAH PIHAK
KORBAN PENYELESAIAN KORBAN PENYELESAIAN
KEJADIAN TEWAS PENDAMAI UTAMA KEJADIAN TEWAS PENDAMAI
LUKA LUKA
743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753
10
11
12
13
14
15
16
106 of 117
KEAMANAN KEAMANAN
KELOMPOK MASYARAKAT DENGAN APARAT KEAMANAN KELOMPOK MASYARAKAT DENGAN APARAT PEMERINTAH
NO
JUMLAH JUMLAH
PENYEBAB JUMLAH JUMLAH PIHAK PENYEBAB JUMLAH JUMLAH
KORBAN PENYELESAIAN KORBAN PENYELESAIAN
UTAMA KEJADIAN TEWAS PENDAMAI UTAMA KEJADIAN TEWAS
LUKA LUKA
754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764
10
11
12
13
14
15
16
107 of 117
KEAMANAN KEAMANAN
PEMERINTAH ANTAR APARAT KEAMANAN ANTAR APARAT PEMERINTAH

NO
JUMLAH JUMLAH
PIHAK PENYEBAB JUMLAH JUMLAH PIHAK PENYEBAB JUMLAH JUMLAH
KORBAN PENYELESAIAN KORBAN
PENDAMAI UTAMA KEJADIAN TEWAS PENDAMAI UTAMA KEJADIAN TEWAS
LUKA LUKA
765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775
10
11
12
13
14
15
16
108 of 117
MANAN KEAMANAN KEAMAN
AT PEMERINTAH PELAJAR/MAHASISWA ANTAR S

NO
JUMLAH JUMLAH
PIHAK PENYEBAB JUMLAH JUMLAH PIHAK PENYEBAB JUMLAH
PENYELESAIAN KORBAN PENYELESAIAN KORBAN
PENDAMAI UTAMA KEJADIAN TEWAS PENDAMAI UTAMA KEJADIAN
LUKA LUKA
776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
10
11
12
13
14
15
16
109 of 117
KEAMANAN KEAMANAN TINDAK K
ANTAR SUKU LAINNYA PENC

NO
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PIHAK PENYEBAB JUMLAH JUMLAH PIHAK JUMLAH SELESAI
PENYELESAIAN KORBAN PENYELESAIAN
TEWAS PENDAMAI UTAMA KEJADIAN TEWAS PENDAMAI KASUS KASUS YANG
LUKA
DITANGANI
787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797
10
11
12
13
14
15
16
110 of 117
TINDAK KEJAHATAN TINDAK KEJAHATAN TINDAK KEJAHATAN
PENCURIAN PENCURIAN DENGAN KEKERASAN PENIPUAN / PENGGELAPAN

NO
KORBAN KORBAN
KASUS TIDAK KORBAN JUMLAH SELESAI KASUS TIDAK KORBAN JUMLAH SELESAI KASUS TIDAK
LUKA- LUKA-
BISA TEWAS KASUS KASUS YANG BISA TEWAS KASUS KASUS YANG BISA
LUKA LUKA
DITANGANI DITANGANI DITANGANI DITANGANI DITANGANI
798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808
10
11
12
13
14
15
16
111 of 117
KEJAHATAN TINDAK KEJAHATAN TINDAK KEJAHATAN
PENGGELAPAN PENGANIAYAAN PEMBAKARAN

NO
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KORBAN KORBAN KORBAN
KORBAN JUMLAH SELESAI KASUS TIDAK KORBAN JUMLAH SELESAI KASUS TIDAK
LUKA- LUKA- LUKA-
TEWAS KASUS KASUS YANG BISA TEWAS KASUS KASUS YANG BISA
LUKA LUKA LUKA
DITANGANI DITANGANI DITANGANI DITANGANI
809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819
10
11
12
13
14
15
16
112 of 117
N TINDAK KEJAHATAN TINDAK KEJAHATAN
PEMERKOSAAN / KEJAHATAN KESUSILAAN PENYALAHGUNAAN / PEREDARAN NARKOBA

NO
KORBAN KORBAN
KORBAN JUMLAH SELESAI KASUS TIDAK KORBAN JUMLAH SELESAI KASUS TIDAK KORBAN
LUKA- LUKA-
TEWAS KASUS KASUS YANG BISA TEWAS KASUS KASUS YANG BISA TEWAS
LUKA LUKA
820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830
10
11
12
13
14
15
16
113 of 117
TINDAK KEJAHATAN TINDAK KEJAHATAN TIND
PERJUDIAN PEMBUNUHAN PERDA

NO
KORBAN KORBAN
JUMLAH SELESAI KASUS TIDAK KORBAN JUMLAH SELESAI KASUS TIDAK KORBAN JUMLAH
LUKA- LUKA-
KASUS KASUS YANG BISA TEWAS KASUS KASUS YANG BISA TEWAS KASUS
LUKA LUKA
831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841
10
11
12
13
14
15
16
114 of 117
TINDAK KEJAHATAN TINDAK KEJAHATAN TINDAK KEJAHA
PERDAGANGAN ORANG KORUPSI LAIINYA

NO
KORBAN KORBAN
SELESAI KASUS TIDAK KORBAN JUMLAH SELESAI KASUS TIDAK KORBAN JUMLAH SELESAI
LUKA- LUKA-
KASUS YANG BISA TEWAS KASUS KASUS YANG BISA TEWAS KASUS KASUS YANG
LUKA LUKA
DITANGANI DITANGANI DITANGANI DITANGANI DITANGANI
842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852
10
11
12
13
14
15
16
115 of 117
TINDAK KEJAHATAN KEGIATAN WARGA UNTUK MENJAGA KEAM
LAIINYA JUMLAH PENGAKTIFAN

JUMLAH JUMLAH PELAPORAN TAMU JUMLAH
KEGIATAN SISTEM
NO KEGIATAN ANGGOTA YANG MENGINAP ANGGOTA
JUMLAH PEMBENTUKAN KEAMANAN
KORBAN PEMBANGUNAN / HANSIP /LINMAS LEBIH DARI 24 JAM LINMAS
KASUS TIDAK KORBAN /PENGATURAN LINGKUNGAN
LUKA- PEMELIHARAAN YANG KE APARAT ATAU
BISA TEWAS REGU BERASAL DARI
LUKA POSKAMLING DITAMBAHKAN LINGKUNGAN HANSIP
DITANGANI KEAMANAN INISIATIF WARGA
853 854 855 856 857 858 859 860 861
10
11
12
13
14
15
16
116 of 117
MENJAGA KEAMANAN LINGKUNGAN SELAMA SATU TAHUN TERAKHIR
JUMLAH POS POLISI JUMLAH

JUMLAH JUMLAH
KEMUDAHAN JUMLAH TEMPAT LOKALISASI
NO JARAK KE KORBAN LOKASI
UNTUK MANGKAL /LOKASI /TEMPAT
POS POLISI (TERMASUK BERKUMPUL /
YANG YANG TIDAK TERDEKAT MENCAPAI POS PERCOBAAN) MANGKAL
GELANDANGAN / MANGKAL PEKERJA
DIGUNAKAN DIGUNAKAN POLISI PENGEMIS SEKS KOMERSIAL
BUNUH DIRI ANAK JALANAN
(PSK)
862 863 864 865 866 867 868 869
10
11
12
13
14
15
16
117 of 117

SURVEY_WARGA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURVEY_WARGA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM : SURVEY WARGA / INDIVIDU

Provinsi : JAWA TIMUR

NO USIA SAT PERTAMA KALI

NO JUMLAH ASET DARI SUMBER

DEMAM BERDARAH CAMPAK MALARIA FLU BURUNG COVID-19 HEPATITIS B LEPTOSPIROSIS

NO TUNARUNGI - WICARA (BISU

NO TUNAGRAHITA (CACAT CACAT GANDA

NO Jumlah kerja bakti 1 tahun

NO NO. Telpon TEMPAT TINGGAL

113 114 115 116 117 118

131 132 133 134

NAMA NIK NO. HP MENJABAT SEJAK NAMA NIK

NO. HP MENJABAT SEJAK NAMA NIK NO. HP MENJABAT SEJAK

NAMA NIK NO. HP MENJABAT SEJAK NAMA NIK

119 120 121 122 123 124 125 126 127

AR TANPA BANGUNAN (MISALNYA : PASAR SUBUH,

128 129 130 131 132 133 134 135 136

TOKO / WARUNG KELONTONG YANG MENJUAL BAHAN

137 138 139 140 141 142 143 144 145

H MAKAN WARUNG / KEDAI MAKANAN MINUMAN HOTEL

146 147 148 149 150 151 152 153 154

PENGINAPAN : HOSTEL/MOTEL/LOSMEN/WISMA BENGKEL MOBIL/MOTOR SA

155 156 157 158 159 160 161 162 163

SALON KECANTIKAN AGEN TIKET / TRAVEL / BIRO PERJALANAN BANK BRI

164 165 166 167 168 169 170 171 172

BANK BRI AGEN BRI BANK BNI

173 174 175 176 177 178 179 180 181

AGEN BNI BANK MANDIRI

182 183 184 185 186 187 188 189 190

AGEN MANDIRI BANK BPD

191 192 193 194 195 196 197 198 199

AGEN BPD BANK UMUM PEMERINTAH LAINNYA BANK BCA

200 201 202 203 204 205 206 207 208

BANK BCA BANK CIMB / NIAGA / MAYBANK BANK SINARMAS

209 210 211 212 213 214 215 216 217

MAS BANK PERMATA BANK SWASTA LAINNYA

218 219 220 221 222 223 224 225 226

BPR (BANK PERKREDITAN RAKYAT) BAITUL MAAL WA TAMWIL (BMT)

227 228 229 230 231 232 233 234 235

PEGADAIAN ANJUNGAN TUNAI MANDIRI (ATM) SARANA EKONOMI L

236 237 238 239 240 241 242 243 244

ANA EKONOMI LAIN PANJANG JA

276 277 278 279 280 281 282 283 284

KORBAN JUMLAH WARGA FREKUENSI KORBAN JUMLAH WARGA FREKUENSI KORBAN

NJIR BANDANG GEMPA BUMI TSUNAMI

JUMLAH WARGA FREKUENSI KORBAN JUMLAH WARGA FREKUENSI KORBAN

TSUNAMI ANGIN PUYUH / PUTING BELIUNG / TOPAN GUNUNG MELETUS

JUMLAH WARGA FREKUENSI KORBAN JUMLAH WARGA FREKUENSI KORBAN

JUMLAH WARGA FREKUENSI KORBAN JUMLAH WARGA FREKUENSI KORBAN

KEKERINGAN PEMBUATAN / POS PAUD

POS PAUD TK/RA/BA SD/MI

JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI

SD/MI SMP/MTs SMPLB

JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI

SMPLB SMA/MA SMK

JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI

SMK SMA/LB AKADEMI/PERGURUAN TIN

JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI

MI/PERGURUAN TINGGI PESANTREN MADRASAH DINIYAH

JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI

ADRASAH DINIYAH SEMINARI/SEJENISNYA SEKOLAH AGAMA LAIINY

JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI JUMLAH JUMLAH JUMLAH KONDISI