BAB

Nama dan alamat

Perusahaan

Formulir :
SURAT IJIN BEKERJA PADA KETINGGIAN1
(dibuat untuk memenuhi ketentuan Permenaker No 9 Tahun 2016)
No. : ............................

A. PEMOHON
Nomor No. Lisensi 2
No. Nama Tugas utama
KTP Nomor Berlaku s/d
1. Kepala .Regu,
pemanjat
2 Pemanjat /
pembantu
3 Pemanjat /
pembantu
4 Pemanjat /
pembantu
5 Pemanjat /
pembantu
6 Pemanjat /
pembantu
B. URAIAN PEKERJAAN 3
Nomor surat perintah kerja / kontrak :
Nama pemberi kerja :
Jenis pekerjaan :
Alamat pekerjaan :
Ketinggian lantai kerja : ................... meter dari permukaan tanah/air. ........................................meter DPL.
Jalan menuju / keluar dari lantai kerja kerja pd ketinggian : tangga, struktur bangunan, tali
Hari, tanggal dan jam mulai bekerja :
Hari, tanggal dan jam selesai bekerja :
C. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIAN 4
Uraian Potensi Peniaian risiko
Risiko Rencana pengendalian risiko
kegiatan bahaya Peluang Akibat Tingkat

Acuan
Akibat
1= Tidak Cidera, 2 = Cidera Ringan, 3 = Hilang hari kerja / kerugian material, 4= Cacat. 5 = Kematian
Peluang
1 2 3 4 5
A = Hampir pasti terjadi Tinggi Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
B = Cenderung untuk terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
C = Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi Sangat tinggi
D = Kecil kemungkinan terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat tinggi
E = Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Tinggi

1
Pasal 5, ayat (5.b),
2
Pasal 31
3
Pasal 4
4
Pasal 5, ayat (1)
1

58 TKPK1 di Sektor Telekomunikasi Versi 2.0

 BAB

Nama dan alamat

Perusahaan

D. KESIAPSIAGAAN DAN RENCANA TANGGAP DARURAT5

No. Uraian
1. Kotak P3K disediakan Ya/Tidak/TS
2. Nama, alamat dan nomor telepon, rute rumah sakit terdekat dibuat Ya/Tidak/TS
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Jarak dari lokasi : ........... Km / .............. menit perjalanan
3. Nomor telepon, alamat : Satuan Pemadam Kebakaran / Rescue
4. Nomor telepon, dan nama personel pemberi kerja :

5. Nomor telepon, dan alamat pihak berwajib :

6. Nomor telepon, dan alamat Disnaker / Pengawas Norma K3 setempat

7. Prosedur penyelamatan dan pertolongan
a. Pastikan situasi dan kondisi tempat kejadian aman buat penolong.
b. Korban tergantung diupayakan segera di evakuasi turun
c. Waspada dan beri pertolongan tepat cepat pada kondisi korban terancam jiwa ( tidak sadar tidak bernapas /
perdarahan hebat / cidera tulang belakang, /shock atau kesedak
d. Evakuasi korban ke rumah sakit terdekat untuk pertolongan lanjutan.
e. Kondisi korban tidak mengancam jiwa ditangani sebagaimana mestinya.
f. Amankan lokasi kejadian dan peralatan yang dipakai korban untuk investigasi.
g. Buat dan sampaikan Laporan Kecelakaan Kerja.
E. RENCANA LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PEKERJAAN 6
1. Persiapan
a. Dapatkan Surat Perintah Kerja
b. Melakukan Temu Bahas Masalah (TBM) awal.
c. Periksa kecukupan dan kelayakan K3: Alat Pelindung Diri
, Alat Pelindung Jatuh Perorangan /Kolektif peralatan kerja,
( Beri tanda X = tidak sesuai √ yang sesuai )
□ tali pembatas gerak
□ tali penahan jatuh ulur tarik
□ tali pemanjatan terpandu
□ alat penahan jatuh bergerak ver�kal
□ alat penahan jatuh bergerak horisontal
□ perangkat penahan jatuh kolek�f
□ alat penaik ( ascender )
□ alat penurun ( decender )
d. Pembatasan wilayah kerja dan pemasangan rambu peringatan7
e. Penghilangan / pengamanan sumber bahaya lingkungan ( listrik, binatang liar
dsb. )
f. Pengisian dan pengajuan Surat Ijin Bekerja pada Ketinggian.
g.
2. Pelaksanaan pekerjaan
a. Periksa dan pastikan Surat Ijin Bekerja pada ketinggian sudah diperoleh dan benar.
b. Memakai daan APJP memeriksa kebenaran pemakaian APD dan APJP sebelum memanjat.
c. Melakukan pemanjatan dan bekerja dengan benar dan baik.
d. Melakukan komunikasi atas-bawah dan sebaliknya secara berkesinambungan.
e. Apabila melakukan pengangkatan beban yang beratnya > 50Kg dengan katrol dilakukan dengan Surat Ijin
Pengangkatan Beban terpisah dari Surat Ijin Bekerja pada Ketinggian ini.
f. ( isi yang sesuai )
g.
3. Selesai bekerja
a. Memeriksa kecukupan, kelayakkan APD, APJP dan peralatan kerja, dibersihkan dan disimpan secara baik dan
benar.
b. Melepaskan tanda pembatas wilayah kerja dan rambu peringatan.
c. Melakukan Temu Bahas Masalah Akhir.
d. Mengisi dan menyampaikan Laporan / Surat Ijin Bekerja pada Ketinggian.

5
Pasal 9
6
Pasal 5, ayat (3)
7
Pasal 7 dan 8
2

Versi 2.0 TKPK1 di Sektor Telekomunikasi 59

 BAB

Nama dan alamat

Perusahaan
e. ( Isi yang sesuai )
f.
g.
F. PENGESAHAN
Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar dan upaya kendali dalam daftar diatas telah
dilaksanakan dengan efektif

_______________________________________________________ Tanggal________________________
Nama, jabatan dan tandatangan pemohon

Saya telah melakukan evaluasi terhadap permohonan ini dan puas atas tindakan kendali diperlukan yang telah
dilakukan dengan efektif

_______________________________________________________ Tanggal________________________
Nama, jabatan dan tandatangan Ahli K3

Saya mengijinkan pelaksanaan pekerjaan pada ketinggian sesuai dengan kondisi dan durasi waktu yang diyatakan
dalam surat ijin ini.

_______________________________________________________ Tanggal________________________
Nama, jabatan dan tandatangan Manajer Area

G. PENYELESAIAN

Pekerjaan Pada Ketinggian telah: Tanggal/Jam:

Selesai
Dihentikan karena ijin kadaluarsa
Dihentikan karena perubahan kondisi Keterangan:

Saya konfirmasikan bahwa area kerja telah dikembalikan pada kondisi semula dengan kondisi tidak terdapat sumber
bahaya baru

_______________________________________________________ Tanggal________________________

Nama, jabatan dan tandatangan Pemohon

60 TKPK1 di Sektor Telekomunikasi Versi 2.0