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Indian and Northern Affairs Canada

Affalres indiennes et du Nord Canada

PROTECTED WHEN COMPLETED PROTEGE UNE FOIS REMPL/

APPLICATION FOR CERTIFICATE OF INDIAN STATUS DEMAN DE DE CERTIFICAT DE STATUT D'INDIEN

Privacy Act Statement
The information you provide on this document is collected under the authority of the Indian Act for the purpose of issuing a Certificate of Indian Status and will be stored In personal information bank no. INA I P - PU - 110. Personal information that you provide is protected under the provisions of the Privacy Act.

Enonce de la Lol sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements que vous foumissez dans Ie present document sont recueillis en vertu de la Loi sur les Indiens pour la delivrance d'un certificat de statut Indien et seront verses au fichier de renseignements personnels rr INA I P - PU - 110. Les renselgnements personnels que vous foumissez sont proteges en vertu des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

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Original - Premiere

Renewal - Renouvellement

For offlceuse only Reserve lil'usag8c1lJ~lJreau seutement Certificate no. - W de certificat

Surname - Nom de famille

Given name(s) - Prenom(s)

Initial(s) - Initiale(s)

Alias (if applicable) - Nom d'emprunt (s'il y a lieu)

Date of birth - Date de naissance

Sex - Sexe

OM
Registry no. - W de registre Band name (if applicable) - Nom de la bande (s'iI y a lieu) Applicant mailing address - Adresse postale du demandeur

I Band no N" de 10 banda

"

Signature

I Date

Telephone no. - N de telephone

Please attach to this application a photograph (approx. 1" X 1") taken within the last six months of the head and shoulders and send to the office of the Registry Administrator for your band. No headgear, sunglasses or similar apparel can appear in the picture.

Veuillez joindre a cette demande une photographie en buste (environ 1" X 1") prise au cours des six demiers mois, et faire parvenir Ie tout au bureau de I'adminisfrateur de I'inscription de votre bande. Sur la photographie on ne doit pas porter ni couvre-chef, ni lunettes de soleil, ni autre accessoire du genre.
TOUS LES RENSEIGNEMENTS DOIVENT EYRE FOURNIS POUR QU'UNE CARTE SOIT DELIVREE.

ALL INFORMATION MUST BE COMPLETE BEFORE CARD IS ISSUED.

i For office

use only - Reserve ill'usagedu

bureau seulernent Verification - Verification

i Documents produced to verify identity - Documents produits afin de verifier l'identite

D IRSICIS - SIl/CSI
Initial(s) . Initiale(s) ,
83009 (0599) 7530-21036-8325
Pnntea on recycled paper - tmprime sur papier recycle

Canada