PENDAFTARAN KLUB PESERTA FORM A-1 (I)

SODIRMAN CUP KEC. REMBANG

NAMA KLUB SEPAKBOLA
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM / SEKRETARIS UMUM *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

KLUB SEPAKBOLA :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL (WAJIB) :

NAMA MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA SODIRMAN CUP KEC.
REMBANG TAHUN 2022 serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan
melaksanakan seluruh pertandingan kompetisi sampai dengan akhir serta berkomitmen
untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh PANITIA.
Bersama ini pula kami sampaikan :
 Formulir A-2 yang berisi Data Klub Peserta
 Formulir B1, B2, C1 dan C2
sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.
_____________ , ________________ 2022

___________________________________
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB