SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor SP : _____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Apoteker
No. SIPA :
Mengajukan pesanan psikotropika kepada
Nama Industri Farmasi / PBF :
Alamat :
No. Telp :

Jenis psikotropika yang dipesan adalah :

Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan
No. Satuan Jumlah Ket
Psikotropika Psikotropika kekuatan sediaan

Obat psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek :
Alamat :
No. SIA :
Jakarta, 2022
Pemesan
Keterangan :
Surat pesanan psikotropika dibuat terpisah dan pesanan non
psikotropika dan jumlah pesanan di tulis dalam bentuk angka
dan huruf , S.Farm., Apt
No. SIPA
 SURAT PESANAN OBAT
Nomor SP : _____________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Apoteker
No. SIPA :
Mengajukan pesanan kepada
Nama Industri Farmasi / PBF :
Alamat :
No. Telp :

Jenis psikotropika yang dipesan adalah :

No. Nama Obat Bentuk dan kekuatan sediaan Satuan Jumlah Ket

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek :
Alamat :
No. SIA :
Jakarta, 2022
Pemesan

, S.Farm., Apt
No. SIPA