SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEBENARAN DATA PEGAWAI NON ASN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :.....................................

NIK :.....................................

Tempat, Tanggal Lahir :.....................................

Pendidikan Terakhir :.....................................

Jabatan :.....................................

Instansi Pemerintah

Tempat Bekerja (lengkap) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.....................................

dengan ini saya menyatakan bahwa data pegawai Non ASN yang saya sampaikan
telah sesuai dengan ketentuan Surat Menteri PANRB Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022
tanggal 22 Juli 2022 tentang Pendataan Tenaga Non ASN di lingkungan Instansi
Pemerintah dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .
Apabila dikemudian hari ditemukan data pegawai Non ASN yang saya sampaikan
terbukti tidak benar, maka saya bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi
administratif dan/atau sanksi pidana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan
tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Madiun, 13 September 2022

Yang membuat pernyataan
Pegawai Non ASN,

Meterai
Rp. 10.000,-

...............................................

NIK. .......................................