Anda di halaman 1dari 4

Pengajuan Asuransi Kematian Istri/Suami/Anak Peserta Aktif (A210/A310)

PERSYARATAN UTAMA
1. Mengisi formulir Permintaan Pembayaran
2. Fotokopi + ASLI Akte Kematian dari disdukcatpil legalisir terbaru
3. Formulir Kutipan Perincian Penerimaan Gaji (KPPG) bulan berkenaan-bln MD
4. Fotokopi KGB Terakhir (dilegalisir instansi terkait)
5. Fotokopi KTP Pemohon
6. Fotokopi buku rekening an pemohon
7. Fotokopi Surat Nikah + Fotokopi catatan/Buku Besar dilegalisir KUA terbaru (utk surat nikah
duplikat) (Askem Istri/Suami)
8. Fotokopi Akta Kelahiran dilegalisir Disdukcatpil (Askem Anak)
9. Surat keterangan sekolah atau kuliah Tahun ajaran berjalan
10. Surat Ket. Belum menikah & belum bekerja bagi Anak Kandung yang berusia 21-25 tahun ttd
KADES/LURAH dan diketahui oleh Kepala KUA

PERSYARATAN PENDUKUNG
Surat Keterangan beda nama ( jika ada beda nama di surat nikah, KTP, surat kematian dan SK)
ditandatangani Kepala desa

Anda mungkin juga menyukai