Kepada Yth.

Kepala Kantor Imigrasi Kelas 1 Khusus Non TPI Jakarta Selatan

Jl. Warung Buncit Raya No. 207 Jakarta Selatan

Perihal : Surat Izin Orang Tua

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Ayah : ..............................................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Nama Ibu : ..............................................................................................................................

NIK : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Dengan ini memohon agar dapat diberikan Paspor RI kepada anak kami yang tersebut di bawah ini:
Nama Anak : ............................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
............................................................................................................

Yang akan berangkat ke luar negeri dalam waktu dekat ini.

Segala biaya dan/atau risiko yang berkaitan dengan paspor tersebut: hilang, rusak atau
penyalahgunaan oleh orang lain adalah tanggung jawab kami selaku orang tua.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Jakarta,................................................
Hormat Kami,

Materai

10.000

(...............................................................) (..................................................................)
Ayah Kandung Ibu Kandung