Jakarta,...................................

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas 1 Khusus Non TPI Jakarta Selatan
Jl. Warung Buncit Raya No. 207 Jakarta Selatan

HAL : SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................................
kebangsaan : .......................................................................................................
No. KTP : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saat ini saya tidak bekerja / tidak terkait pada perusahaan
atau instansi permerintah / swasta manapun. Pekerjaan saya saat ini
sebagai....................................................

Adapun tujuan saya keluar negeri dalam rangka.......................................................................,

tidak untuk bekerja atau mencari pekerjaan,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan dalam rangka proses pengurusan Paspor RI di kantor Imigrasi Jakarta Selatan.
Apabila dikemudian hari saya menyalahgunakan surat pernyataan ini, saya siap diproses
sesuai dengan hukum yang berlaku.

Yang menyatakan,

Materai
10.000

(............................................)