SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................................

NIK : .......................................................................................................

Pekerjaan : .......................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................

.......................................................................................................

Sehubungan dnegan tanggal lahir yang tidak tercantum pada buku nikah, dengan ini saya
menyatakan bahwa Tempat Tanggal Lahir saya yang sebenarnya adalah sesuai dengan KTP
dan KK sebagai berikut:

Tempat Tanggal Lahir:

Adapun maksud dan tujuan saya mengajukan permohonan Paspor RI saat ini adalah dalam
rangka..........................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
terbukti memberikan keterangan yang tidak benar atas data dan surat-surat yang saya
lampirkan adalah palsu atau dipalsukan, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.

Jakarta,...................................
Yang menyatakan,

Materai
10.000

(............................................)