Kepada Yth.

Kepala Kantor Imigrasi Kelas 1 Khusus Non TPI Jakarta Selatan

Jl. Warung Buncit Raya No. 207 Jakarta Selatan

Perihal Surat Pernyataan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................................................
No. KTP : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Menyatakan bahwa, saat ini saya sudah bercerai dengan suami saya
an................................... dan saya memiliki seorang putra (i) an............................................
dan kami tidak membuat putusan pengadilan mengenai hak asuh dan sesuai kesepakatan
bersama dengan mantan suami saya, hak asuh anak berada di saya sebagai ibunya.

Apabilan di kemudian hari terjadi tuntutan dari pihak manapun saya akan bertanggung
jawab dan tidak akan melibatkan pihak Imigrasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya,
apabila dikemudian hari saya melanggar isi pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai hukum yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta,...................................
Yang menyatakan,

Materai
10.000

(............................................)