Kepada Yth.

Kepala Kantor Imigrasi Kelas 1 Khusus Non TPI Jakarta Selatan

Jl. Warung Buncit Raya No. 207 Jakarta Selatan

Perihal : Surat Jaminan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................................................................
No. KTP : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................

Dengan ini memohon agar dapat diberikan Paspor RI kepada Saudara/Asisten Rumah Tangga/baby
sitter kami yang tersebut di bawah ini:

Nama : ..............................................................................................................................
No. KTP : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................

Adalah benar Saudara/Asisten Rumah Tangga/baby sitter saya yang akan berangkat bersama saya ke
Negara ……… dalam rangka liburan, bukan bekerja ataupun mencari pekerjaan, dan akan kembali ke
Indonesia.

Segala biaya yang akan timbul sejak keberangkatan hingga kembali ke Indonesia, serta keberadaan,
penggunaan, penyalahgunaan, kerusakan dan kehilangan paspor yang bersangkutan akan menjadi
tanggung jawab saya selaku penjamin.

Demikian surat pernyataan jaminan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya,
apabila dikemudian hari saya melanggar isi pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
hukum yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya saya sampaikan terima kasih.

Jakarta, 10 – 05 – 2020
Yang menyatakan,

Materai 10.000

(Nama Terang)