Nama : No. KTP : Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”
Memberi kuasa kepada :
Nama : No. KTP : Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”
khusus untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk mengambil KTP asli Pemberi Kuasa di kantor Disdukc apil Depok. Demikian surat kuasa ini dibuat dgn sesungguhnya agar dapat digunakan sebagai mana mesti nya.