LAMPIRAN II: PERATURAN DAERAH BERAU NOMOR 5 TAHUN 2019 TANGGAL 12 MARET 2019 PENYELENGGARAAN ADMINISTRAS! PENGUASAAN TANAH NEGARA B : Format Surat Permohonan SKPT inal : Mohon Penerbitan SKPT kepada Yth : Bapak Camat Cq. Kepala Kampung/Lurah Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIK Tempat, Tel Lahir/Umur Pekerjaan Alamat Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (diri sendiri, ahli waris/kuasa ahi waris*) dengan ini mengajukan permohonan SKPT atas sebidang tanah negara yang saya kuasai/gunakan sejak tahun ...... secara terus menerus dan sampai saat ini tidak ada bermasalah dengan pihak manapun. Tanah tersebut digunakan untuk (lahan pertanian/non pertanian/kebun/rumah ‘temapt tinggal*) yang terletak: Jalan/Gang/Blok RT/RW/Dusun Kelurahan/Kampung_ : ... Kabupaten Ukuran Saksi Batas Tanah Utara Selatan Barat? enum Untuk melengkapi permohonan ini terlampir data administrasi,fisik dan data yuridis adalah : ~ Foto copy KTP dan Kartu Keluarga, Surat Pengantar dari Ketua RT, Gambar situasi tanah, Copy surat riwayat penguasaan fisik bidang tanah ~ Surat keterangan kematian/surat keterangan pembagian waris/surat kuasa ahli waris*) SPPT PBB"), Dokumen lainnya; Demikian permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih. sessenseoney (tl/bIn/thn) Pemohon, *) coret yang tidak perlu: Surat Pengantar Ketua RT KOP SURAT KETUA RT ‘Tempat, Tg-bin-thn Nomor : kepada Yth : Lampiran : Kepala Kampung/Lurah Prihal —_: Surat Pengantar di- Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan cetua RT Dengan ini menerangkan bahwa Tempat/ Tel Lahir : /. Pekerjaan Alamat Pemegang KTP No ee Bahwa yang bersangkutan adalah benar menguasai/menggunakan sebidang tanah : ~ Letak Jalan/Gang/RT Kelurahan/kampuny Kecamatan ~ Ukuran tanah ~ Penggunaan Tanah - Batas-batas tanah Utara ‘Timur Selatan Barat —— Asal usul tanah —_: dikuasai/digunakan oleh sejak Dln/thh ssn dengan bukti (patok/pagar). Bersama ini disampaikan bahwa yang bersangkutan mengajukan permohonan SKPT, Kiranya agar dapat diproses sebagaimana mestinya. Ketua RT. *) coret yang tidak perlu ‘Tembusan: Saudara (pemohon) di: Riwayat Penguasaan Fistk Bidang tanah RIWAYAT PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NIK Tempat, Tgl Lahir/Umur eal J. Alamat Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang saya kuasai/gunakan luas Adapun data fisik tanah dimaksud adalah: a. Letak tanah: Jalan/Gang/Blok RT/RW Kelurahan/Kecamatan Kabupaten : Berau b. Batas-batas bidang tanah Utara a Timur Selatan Barat . Gambar situasi : (terlampir) d, Penggunaantanah i wmmammennnes tahun sebidang tanah tersebut pertama kali dikuasai oleh .... bukti-bukti berikut: dengan bahwa selanjutnya tanah tersebut secara berturut-turut diuraikan sebagai a. Pada tahun Nama Sebab peralihan . beralih, sebagian/seluruhnya *) kepada _ dengan 1uas + wns M2 b. Pada tahun Nama : Sebab peralihan = wenn . beralih, sebagian/seluruhnya *) kepada . dengan luas + M2 Pada tahun Nama Sebab peralihan beralih, sebagian/seluruhnya *) kepada . dengan luas + M2 (dan seterusnya) Demikian riwayat penguasaan fisik bidang tanah ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari keterangan tersebut diatas tidak benar, saya bersedia dituntut menurut Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. ‘Tempat, Tgl-bin-thn Yang membuat, *) coret yang tidak perlu oePeta Situasi Bidang Tanah dengan Posisi Titik Koordinat TiikT Tue Tie Tak: Surat Pengantar Kepala Kempung/Lurah KOP SURAT KEPALA KAMPUNG/LURAH Tempat, Tel-bin-thn Nomor Kepada Yth : Lampiran : Camat Prihal —_: Surat Pengantar di- ‘Tempat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : Kepala Kampung/Lurah Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT w....KAMPUNG/LUFARssnsmnnenn Nomor (tgl,bIn, thn) dengan ini menerangkan bahwa : Nama a NIK Tempat/ Tel Lahir Pekerjaan Alamat Bahwa yang bersangkutan adalah benar menguasai/menggunakan sebidang tanah dengan keterangan sebagai berikut : - Letak Jalan/Gang/RT Kelurahan/kampung : Kecamatan ~ Ukuran tanah suas. M2 ~ Penggunaan Tanah _ : Pertanian atu non pertanian*) - Asal usultanah : dikuasai/digunakan oleh bin/thn....../dengan bukti (patok/pagar) i = Dokumen riwayat tanah lainnya terlampir Berdasarkan dokumen-dokumen terlampir diatas selanjutnya agar dapat diterbitkan ‘Surat Keterangan Penguasaan Tanah sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih. Kepala Kampung/Lurah. *) coret yang tidak perlu NIP ‘Tembusan: ‘Saudara (Pemohon/pengguna tanah diF : Format SKPT KOP SURAT PEMERINTAH KECAMATAN SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH (SKPT} *) Yang bertanda tangan dibawah ini, Camat Nama : essoeenenees NIP Gol/Pangkat Alamat Kantor 1. Berdasarkan : a, Pengantar Kepala Kampung/Lurah Nomor.. + kode pos... . Tanggal . b. Berita Acara Penelitian Penguasaan atas tanah Nomor js. TANGBAl «nee . Berita Acara Pengukuran Bidang Tanah Nomor...... Tanggal 4. Berita Acara Kesepakatan Batas dan Pernyataan Tidak Sengketa NOMOF sn.n Tanggal uns 2. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Nama ‘Tempat/ Tgl Lahir Pekerjaan Alamat Adalah orang / pihak yang menguasal / menggunakan sebidang tanah seluas .. M2 yang terletak di jalan/gang/BlOk eunnoe RT/RW seunnnns Dusu ‘ampung/Kelurahan Kecamatan : .. a dan penggunaan tanah saat ini .. lainnya 3. _Informasi peta situasi bidang tanah dimaksud adalah: (pertanian/nonpertanian/ Tae "iti Te Ta (Catatan SKPT ini tidak berlaku ika pemilk tanah tidak menggunakan dan menelantarkan tanahnya Demikian surat keterangan penguasaan tanah ini dibuat dengan sebenarnya ‘empat, Te-bin-thn “Jnomor uratlokasi pemohon (te,bin,thn)tahun berjalan.(kode Camat . Kec,Kamp/kel,RT),misallokasi Kee.Kelay(1); Kampung Sido Bangen (14); RT.12(12) nomor urut lokasi permohonan (11); tel 28 bin 08 thn 2017 dan kode provinsi (62) Kab Berau (03), sehingga Nomor SKPT terbit: 62.03.1.14.12.11.28.08.2017 Stempel.Nama, NIP, Tanda tangan **) coret yang tidak perlu Buku induk kode & data wilayah adm pem per prov, kab/kota dan kee se-indo PERMENDAGRI RI NO 56 TH 2015 ttg kode & data wil adm pemG : Berita Acara Penelitian Penguasaan Tanah BERITA ACARA PENELITIAN PENGUASAAN TANAH Nomor: Pada hart ini. Bulan Tahun wwe Kami yang bertanda tangan dibawah ini 1 Nama Jabatan 2 Nama Jabatan : Kaur Pemerintahan Telah melaksanakan penelitian penguasaan tanah yang dikuasai/digunakan pertama kali oleh Pada buat tahun .., Selanjutnya diperoleh data-data sebagai berikut: 1. DATA FISIK TANAH: a. Letak tanah Jalan/Gang/Blok RT/RW Kampung/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Berau Batas-batas bidang tanah Utara Timur Selatan Barat Luas Tanah dd. Penggunaan tanah saat ini e. Patok tanda batas dilapangan berupa ...nn 2. DATA YURIDIS ; Riwayat perolehan tanh: diuraikan secara berurut perolehan tanah sebagai berikut : (Jual beli/pelpasan penguasaan/hibah/tukar menukar/surat keterangan waris/akta pembagian hak bersama/lelang/wasiat/putusan pengadilan/ *) 3, DATA PENDUKUNG: = Photo dokumentasi/kwitansi bukti perolehan tanah = IMB Tanggal enmnemen NO. snonnnne SPPT PBB Tahut Demikian Berita Acara Penelitian Penguasaaan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Yang melaksanakan pemeriksaan, Kepala Kampung/Lurah, Kaur Pemerintahan *) coret yang tidak perluH: Berita Acara Pengukuran Bidang Tanah Pada hari ini Pengukuran sebidang tanah yang dikuasai/digunakan oleh Saudara. BERITA ACARA PENGUKURAN BIDANG TANAH Nomor: telah dilaksanakan dengan lokasi: Tahun Tanggal Bulan 1. Letak tanah Jalan/Gang/Blok RT/RW Kampung/Keluraha Kecamatan Kabupaten 2. Keterangan Pengukuran - Surat tugas ~ Petugas ukur - Tanggal pengukuran ~ Tanda tangan 3. Keterangan ~Tanda batas ~ Penggunaan tanal (pertanian/non pertanian) = Status Sket Lokasi Bahwa saya menjamin batas batas bidang tanah maupun letak posisi dilapangan adalah benar saya tunjukan kepada petugas ukur - Apabila dikemudian hari terdapat masalah terhadap bidang tanah tersebut maka saya bertanggung jawab secara hukum Petunjuk batas, 1 2. Hasil Pengukuran Nama pemilik tanah/saksi batas] Tanda tangan saksi Meter/Titik koordinat batas Utara 1 1 Timur 2. Selatan 3. Barat 4.| :Berita Acara Persetujuan Pengukuran Tanah BERITA ACARA PERSETUJUAN PENGUKURAN TANAH Nomor: Pada hari ini TAN gaceceone BUIAN seasons TAAUN sonsnsnsnane telah melaksanakan Pengukuran sebidang tanah/beberapa bidang tanah *) yang terletak: Jalan/Gang/Blok RT/RW Kampung/Kelurahan Kecamatan Luas Berdasarkan permohonan dati nun tanah dibawah ini: 1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa penguaszan/penggunaan dengan pihak manapun; 2. Batas-batas tanah telah terpasang berupa patok.... om. Para pemilik tanah tetangga yang berbatasan TIDAK DAPAT HADIR sehingga TIDAK DAPAT MENANDATANGANI “Berita Acara Pemeriksaan Lokasi dan Pengukuran Tanah” ini sebagai tanda persetujuan pengukuran batas tanah. 1 taNggAl.unmee pada saat dilaksanakan pengukuran se Jengan UKUFAN sssse MX sven Pengukuran batas tanah dan letak tanah ini ditunjukkan oleh . selaku KUASA/PEMILIK TANAH dan bertanggungjawab sepenuhnya, apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan dalam menunjukkan batas dan letak tanah ini. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya Petunjuk batas/letak yang metaksanakan pengukuran Namajelas : Nama jelas Alamat—: Alamat —: *) {Ika para pemilik tanah yang berbatasan langsung tidak dapat hadir secara langsung dilapanganJ. Berita Acara Kesepakatan Batas dan Pernyataan Tidak Sengke |ERITA ACARA KESEPAKATAN BATAS DAI iKETA Nomor Pada hari ini Tanggal Bulan -TahUN wwe bertempat di Kampung/Kelurahan .. Kecamatan selama 14 (empat belas) hari TB mee SIM» bulan telah diumumkan di . dan kemudian dilanjutkan kesepakatan batas dan pernyataan tidak sengketa dengan data sebagai berikut: 1. DATA FISIK PENGUASAAN TANAH a. Penggarap/Pengguna tanah - Nama : - Alamat Rumah b. Letak Tanah - _Jalan/Gang/Blok - RT/RW - Kampung/Kelurahan - Kecamatan : - Kabupaten :Berau ¢ Luas Tanah d. Penggunaan tanah sekarang ini: Hasil kesepakatan menyatakan hal-hal sebagai berikut: a. Menyepakati garis batas bidang tanah adalah sesuai dengan tanda-tanda batas berupa b, Para pihak/kami menyatakan tanah yang dikuasai/digunakan oleh saudara dalam sengketa. ¢._ Telah/Belum menyepakati garis bidang tanah si ; atau seluruhnya Demikian Berita Acara kesepakatan batas dan pernyataan tidak sengketa ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pihak yang hadir dalam pertemuan: No | Batas Tanah Nama Saksi Batas Alamat Tanda tangan Utara = t — 2 [Timur | | [_3_| Selatan | 4 | Barat 5 6 7 Ketua RT Kaur Pem Kamp/Kel [Juru Ukur I | | Pimpinan Rapat, Kepala Kampung/Lural NIP. *) Coret yang tidak perlu