Nama unit yang di audit : UKM (KESWA)

Auditor : 1.

Instrumen Audit :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Dokumen
UKM Apakah terdapat
(Kesehatan panduan SOP?
Jiwa)

Apakah
pelaksanaan
kegiatan keswa
sudah sesuai
dengan isi SOP?

Apakah petugas
mengunjungi
pasien keswa?

Apakah petugas
memberikan
informasi saat akan
berkunjung?
Apakah petugas
mengkaji keluhan
pasien?

Apakah petugas
memberikan
edukasi kepada
keluarga pasien?

Apakah petugas
menanyakan
kendala dalam
perawatan pasien
keswa?

Kendala yang di
alami keluarga
selama pengobatan
pasien:
Apakah pasien
tidak rutin minum
obat?

Apakah keluarga
pasien rutin
mengambil obat di
puskesmas?
Apakah petugas
membuat laporan
dari pelaksanaan
kegiatan keswa?

Apakah kegiatan
keswa terjadwal
rutin setiap bulan?

Apakah dana
kegiatan keswa
mencukupi?

Apakah
penanggung jawab
program memiliki
buku register
khusus pasien
keswa?