SURAT PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali kelas :

1. Nama : ………………………….....………………………………
Kelas/ Jurusan : ………………………….....………………………………
NIS : ………………………….....………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………….....………………………………
Alamat : ………………………….....………………………………
………………………….....………………………………

2. Nama orang tua/wali : ………………………….....………………………………

Tempat/tanggal lahir (umur) : ………………………….....………………………………
Pekerjaan : ………………………….....………………………………
Alamat : ………………………….....………………………………
………………………….....………………………………

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai siswa SMK Negeri 4 Kota Serang, mulai
tanggal : ………………………… 20 ……, dikarenakan ................................................................

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Serang, ..............................20
Orang tua/wali siswa

Materai
10000

________________________ ________________________

Mengetahui,
a.n. Kepala SMKN 4 Kota Serang
Waka Kesiswaan

Deden Setia, S.Pd

NIP. 19670308 200003 1 008