PERNYATAAN SISWA

1 / 2 / 3

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIS :
Kelas :
Sekolah :
Menyatakan dalam surat ini bahwa apabila saya :

1. Memiliki jumlah alpa (tidak hadir tanpa keterangan) lebih dari 7 hari ( ............ )
2. Memiliki jumlah alpa (tidak hadir tanpa keterangan) lebih dari 14 hari ( ........... )
3. Tidak pernah mengerjakan atau mengumpulkan tugas lebih dari 3 kali dalam 1 mata
pelajaran,
4. Tidak mengikuti ujian, baik ujian harian, tengah semester, maupun akhir semester.
5. Berperilaku tidak sopan dan bertutur kata kurang baik terhadap guru/teman atau stekholder
SMKN 4 Kota Serang
6. Tidak mengikuti/ menjalankan kegiatan sekolah sebagaimana mestinya sesuai dengan
peraturan yang sudah ditetapkan. Contohnya dalam pelaksanaan kegiatan prakerin.

Maka, saya bersedia untuk mendapatkan nilai sesuai dengan usaha yang dilakukan/nilai seadanya
(tidak mendapat bantuan tambahan nilai). Bersedia untuk tidak lulus atau tidak naik kelas atau
dikembalikan ke orangtua, sesuai dengan beratnya pelanggaran yang dilakukan dalam surat
pernyataan ini.

Demikian surat ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar dan sehat.

Serang,................202

Orangtua/Wali Siswa Yang Membuat Pernyataan

Materai

( ) ( )

Mengetahui

Guru BK
( )