KEMENTERIAN PENDIDIKAN. KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA, PAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS JURUSAN PENDIDIK AN EKONOMI HIMPUNAN MAHASISWA Kampus Ketintang, Jalan Ketintang. Surabaya 6 ‘Telepon : 6231 - $285362, Faksimil Laman : hips: feb 1 ‘SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI MENGIKUTI KEGIATAN CBEES 2022 Yang bertanda tangandibawah ini Nama SAH Maryan Pekerjaan fensiun para euola AlamatLengkap : Javan Verintans sang w wa.t7/PT.9/Pw |. Wonowro mo Nomor Telp bats 4048 1584 selaku orang tua/wall dari mahasiswa/i: Nama : Manisleno NIM + 12080314088 Program Studi: Pend. asm. paramore Jenis Kelamin 7K Alamatenghap = ax sata we sofas Fee, ave Hague, ash LMR. Haagen pelitUng NomorTelp —: ags8qht77422 dengan ini menyatakan telah mengetahui, menyetujui dan memberkan izin kepada Putra/Puti kami tersebut di atas untuk mengikuti serangkaian kegiatan Character Building Economic Education for Student (CBEES) yang dladakan oleh Himpunan Mahasiswa Jurusan Pendidikan Ekonomi Faultas Ekonomika dan Bisnis Universitas Negeri Surabaya secara penuh tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Surat in dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat cipertanggungjawabkan kedepannya. Surabaya, Mahasiswa Orang tua => Hebi 4e90KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA FAKULTAS LKONOMIKA DAN BISNIS JURUSAN PENDIDIKAN EKONOML IIMPUNAN MAIASISWA. Surabaya 60231 isimil: 16231 - B2OMII6 cid HIMA JPE| Kampus Ketintang, Telepon : 46231 = 8285, SURAT PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama HK Mariyani Pokevjaan —s Posi UaQaLA ceuoias AamatLenghap : Jalan vedint ans Gar's W WO-17 {eC .4/—ur | -wonoKromMo Nomor Telp ls 4048 2564 selaku orang tua/wal dari mahasiswafi Nama 5 Hebe Xeno NIN. : © 22080314086 Program Studi: pend. aam. Rerkanvocan JenisKelamin aK Alamat Lengkap ; Air MYLO, Mec. GADANG TEA , Kd HANGIUA PATAt , DANQUA Bairund NomorTelp ; DOSB4GI77922 dengan ini menyatakanriwayat kesehatan Puta/Putri kami tersebut di atas sebagai berku. 1. Terakhir rawat inap di rumah sakit (jika pernah) : 2. Rimayat penyakit yang permah diderita 3. Trauma/sindromfobia yang di derita: PuasmoPuavia , Haemoluovia 4. Alergiyang i derita 5, Obat khusus pribadi yang diperlukan (wajb dis): Data datas disi dengan sebenar benarnya dan sesuai dengan kondlsi yang ada guna mengikutiKegiatan Character Building Economic Education for Student (CBEES) yang diadakan oleh Himpunan Mahasiswa Jurusan Pendidikan Ekonomi Fakultas Ekonomika dan Bisnis Universitas Negeri Surabaya. Surat ini dibuat untuk éiperqunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipetanggungjawabkan kedepannya, Surabaya Mahasiswa -S— tebiyene