SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

- Nama Lengkap : ________________________________________________________

- NIK : ________________________________________________________
- Nomor KK : ________________________________________________________
- Alamat : ________________________________________________________
________________________________________________________

Dengan ini Menyatakan bahwa,

- Nama Lengkap : _________________________________________________

- NIK
- Nama Ayah Kandung
- NIK Ayah Kandung
- Nama Ibu Kandung
- NIK Ibu Kandung
- Alamat Sebelumnya
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________
: _________________________________________________
_________________________________________________

Adalah betul saya memiliki hubungan saudara/kerabat dengan nama yang disebut diatas, dan tidak
keberatan untuk di tambahkan ke-dalam Kartu Keluarga Saya.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dalam pengurusan Kartu Keluarga karena
Penambahan Anggota Keluarga Pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Dompu.

Mengetahui, Dompu,
Lurah/Kepala Desa ______________________ Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp.
6.000

________________________________ ______________________________