Anda di halaman 1dari 16

MAKALAH

“TENTANG TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

DALAM TATANAN KLINIK”

Dosen Pengampuh:

Ns. Mercy Nafrathilova, M.Kep.,Sp.An

Disusun Oleh : Kelompok 6

Kelas 2A
No Nama Nim
1 Cherina Ayu P05120321006
2 Dymas Kurniawan P05120321012
3 Elisa Cristina S. P05120321013
4 Ledyah Citrah P05120321023
5 M. Fachri P05120321028
6 Olivia Virgi Nita P05120321032
7 Stephani Widia A. P05120321043

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
TAHUN 2022/2023
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat serta hidayah-Nya sehingga penyusunan makalah ini dapat diselesaikan.
Makalah ini kami susun sebagai tugas dari mata kuliah “Dokumentasi
Keperawatan” dengan judul “Teknik Dokumentasi dan Pelaporan Dalam Tatanan
Klinik”. Terima kasih kami sampaikan kepada Mam Ns. Mercy Nafrathilova,
M.Kep.,Sp.An selaku dosen mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang telah
memberikan pembelajaran demi terselesainya makalah ini.

Demikianlah tugas ini kami susun semoga bermanfaat dan dapat memenuhi
tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan dan kami berharap semoga makalah
ini bermanfaat bagi diri kami dan khususnya untuk pembaca. Dengan segala
kerendahan hati, saran dan kritik yang konstruktif dan membangun sangat kami
harapkan dari para pembaca guna memberikan pengetahuan untuk pembuatan
makalah pada tugas yang lain dan pada waktu mendatang.

Bengkulu,08 September 2022

Kelompok 6
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................2
DAFTAR ISI............................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................4
1.1 Latar Belakang...............................................................................................4
1.2 Rumusan Masalah..........................................................................................5
1.3 Tujuan Penulisan............................................................................................5
1.4 Manfaat Penulisan.....................................................................................5
BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................6
2.1 Sejarah Perkembangan Komputer Dalam Keperawatan...........................6
2.2 Perspektif Sejarah.....................................................................................6
2.3 Sistem Informasi Rumah Sakit (SIR)........................................................7
2.4 Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK)...........7
2.5 Manajemen Asuhan Keperawatan.............................................................9
BAB III PENUTUP...............................................................................................13
3.1 Kesimpulan..............................................................................................13
3.2 Saran........................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................14
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam dunia kesehatan informasi kesehatan dan teknologi


kesehatan sudah tidak asing lagi dan dijadikan sebagai sarana penunjang
dalam penerapannya. Era globalisasi dan informasi telah dijadikan
penunjang di segala sektor dalam Negara kita. Salah satunya dalam dunia
kesehatan, era globalisasi dan informasi seakan telah membuat standar
baru yang harus dipenuhi oleh seluruh pemain di sektor ini. Hal tersebut
telah membuat dunia keperawatan di Indonesia menjadi tertantang untuk
mengembangkan kualitas pelayanan keperawatan yang berbasis teknologi
informasi. Namun tentunya tidak luput dari hambatan-hambatan yang
dihadapi oleh keperawatan di Indonesia, diantaranya adalah keterbatasan
SDM yang menguasai bidang keperawatan dan teknologi informasi, masih
minimnya infrastruktur untuk menerapkan system informasi di dunia
pelayanan, dan masih rendahnya minat para perawat di bidang teknologi
informasi kesehatan. Kualitas atau mutu pelayanan keperawatan di rumah
sakit bergantung kepada kecepatan, kemudahan, dan ketepatan dalam
melakukan tindakan keperawatan yang berarti dalam melakukan tindakan
keperawatan yang berarti juga pelayanan juga pelayanan keperawatan.
Pelayanan yang bersifat medis khususnya di pelayanan keperawatan
mengalami perkembangan teknologi informasi yang sangat membantu
dalam proses keperawatan dimulai dari pemasukan data secara digital ke
dalam komputer.

Tenaga keperawatan merupakan ujung tombak dalam pelayanan


kesehatan, karena memiliki proporsi yang paling besar dan melakukan
asuhan secara komperhensif kepada pasien selama 24 jam, karenanya
seorang perawat harus dapat memberikan pelayanan kesehatan yang
berkualitas sesuai dengan standar asuhan keperawatan, mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi.
1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana sejarah perkembangan computer keperawatan?


2. Bagaimana implementasi system informasi keperawatan?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Dapat mengetahui sejarah tentang perkembangan computer


keperawatan

2. Dapat mengetahui implementasi system informasi keperawatan


1.4 Manfaat Penulisan

1. Bagi Teoritis
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan sumbangsi
pemikiran dan informasi dalam bidang keperawatan tentang proses
keperawatan.
2. Bagi Penulis
Sebagai sarana dan alat dalam memperoleh pengetahuan dan
pengalaman khususnya dibidang kesehatan dan keperawatan.
3. Bagi Pembaca
Sebagai sarana untuk menambah pengetahuan tentang proses
keperawatan dalam mata kuliah Metodologi keperawatan
BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Sejarah Perkembangan Komputer Dalam Keperawatan

Komunikasi adalah hal yang sangat penting bagi sebuah institusi


perawatan kesehatan karena banyaknya bagian/departemen yang terlibat dalam
proses perawatan pasien. Pelayanan dan manajer keperawatan harus memasukkan
banyak data/informasi mengenai pasien mulai dari saat masuk hingga pasien
pulang. Saat ini komputer secara absolut penting untuk mengatur:

1. Makin kompleksnya masalah keuangan

2. Melaporkan permintaan beberapa bagian/departemen

3. Kebutuhan komunikasi dari tim perawatan kesehatan yang berbeda

4. Pengetahuan yang relevan untuk perawatan pasien


Komputer mempengaruhi praktek, administrasi, pendidikan serta
penelitian, dan dampaknya akan terus meluas. Abad informasi bagi
masyarakat yang besar merupakan sejarah baru dalam perubahan teknologi,
dan akan terus berkembang mempengaruhi kehidupan dan pekerjaan selama
beberapa dekade.

2.2 Perspektif Sejarah

Komputer telah dikenal sekitar lima puluh tahun yang lalu, tetapi
rumah sakit lambat dalam menangkap revolusi komputer. Saat ini hampir
setiap rumah sakit menggunakan jasa komputer, setidaknya untuk manajemen
keuangan. Perawat terlambat mendapatkan manfaat dari komputer, usaha pertama
dalam menggunakan komputer oleh perawat pada akhir tahun 1960-an dan
1970-an mencakup:

1. Automatisasi catatan perawat untuk menjelaskan status dan perawatan


pasien.

2. Penyimpanann hasil sensus dan gambaran staf keperawatan untuk


analisa kecenderungan masa depan staf.
3. Pada pertengahan tahun 1970-an, ide dari sistem informasi rumah
sakit (SIR) diterapkan, dan perawat mulai merasakan manfaat dari
sistem informasi manajemen. Pada akhir tahun 1980- an memunculkan
mikro-komputer yang berkekuatan besar sekali dan perangkat lunak
untuk pengetahuan keperawatan seperti sistem informasi manajemen
keperawatan (SIMK)
2.3 Sistem Informasi Rumah Sakit (SIR)

Sistem informasi rumah sakit (SIR) sangat luas, desain sistem


komputer yang komplek untuk menolong komunikasi dan mengatur informasi
yang dibutuhkan dari sebuah rumah sakit. Sebuah SIR akan diaplikasikan
untuk perijinan, catatan medis, akuntansi, kantor, perawatan, laboratorium,
radiologi, farmasi, pusat supali, mutrisi atau pelayanan makan, personel dan
gaji. Jumlah aplikasi-aplikasi lain dapat dimasukkan bagi beberapa bagian
atau departemen dan untuk beberapa tujuan yang praktikal. Manajer-manajer
perawat perlu mengenal komputer, yang mencakup mengenal istilah umum
yang digunakan komputer. Pada masa depan dapat diharapkan bahwa semua
pekerjaan perawat akan dipengaruhi oleh komputer, dan beberapa posisi baru
akan dikembangkan bagi perawat-perawat di bidang computer.

2.4 Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK)

Sistem informasi manajemen keperawatan (SIMK) merupakan paket


perangkat lunak yang dikembangkan secara khusus untuk divisi pelayanan
keperawatan. Paket perangkat lunak ini mempunyai program-program atau
modul-modul yang dapat membentuk berbagai fungsi manajemen
keperawatan. Kebanyakan SIMK mempunyai modul-modul untuk :

1. Mengklasifikasikan pasien

2. Pambentukan saraf

3. Penjadwalan

4. Catatan personal

5. Laporan bertahap
6. Pengembangan anggaran

7. Alokasi sumber dan pengendalian biaya

8. Analisa kelompok diagnosa yang berhubungan

9. Pengendalian mutu

10. Catatan pengembangan staf

11. Model dan simulasi untuk pengembilan keputusan

12. Rencana strategi

13. Rencana permintaan jangka pendek dan rencana kerja

14. Evolusi program

Modul SIMK untuk klasifikasi pasien, pengaturan staf, catatan


personal, dan laporan bertahap sering berhubungan. Pasien diklasifikasikan
menurut kriterianya. Informasi klasifikasi pasie n dihitung berdasarkan
formula beban kerja. Juga susunan pegawai yang dibutuhkan dan susunan
pegawai yang sebenarnya dapat dibuat. SIMK dan komputer dapat membuat
perawatan pasien lebih efektif dan ekonomis. Perawat- perawat klinis
menggunakannya untuk mengatur perawatan pasien, termasuk di dalamnya
sejarah pasien, rencana perawatan, pemantauan psikologis dan tidak langsung,
catatan kemajuan perawatan dan peta kemajuan. Hal ini dapat dilakukan di
semua kantor atau ruang perawat. Perawat-perawat klinis dapat menggunakan
SIMK untuk mengganti sistem manual pada pencatatan data. Hal ini dapat
mengurangi biaya sekaligus memungkinkan peningkatan kualitas dari
perawatan. Dengan sistem informasi usia, manajer perawat dapat
merencanakan untuk mereka sendiri dan perawat klinis mereka Karier baru di
SIMK mungkin satu jawaban untuk perawat.
2.5 Manajemen Asuhan Keperawatan

1) Model dalam Sistem Pemberian Asuhan Keperawatan

1. Metode Kasus

2. Metode Fungsional

3. Metode Perawatan Tim

4. Metode Perawatan Primer

5. Metode Keperawatan Modular

6. Metode Manajemen Kasus

2) Issue-issue dalam Manajemen Asuhan Keperawatan

Ada banyak issue-issue yang berkembang dalam manajemen


asuhan keperawatan dimasa yang akan datang, beberapa
diantaranya adalah :
1. Robotik

Robot akan membantu perawat dalam menjelaskan


beberapa tugas. Hal yang paling praktis dengan
menggunakan robot yaitu penggunaan kartu elektronik,
dimana digunakan untuk penyimpanan dan transpor obat-
obatan, kain-kain dan persediaan-persediaan lain. Contoh
lain yaitu tangan robot yang dapat digunakan untuk
mengangkat yang berat. Kemungkinan aplikasi dimasa yang
akan datang termasuk prosedur-prosedur yang tidak dapat
untuk dibentuk seperti mata, otak, atau perbedaan tulang
belakang atau prosedur dimana kontak secara langsung
merupakan kontra indikasi untuk bahaya kesehatan. Seperti
seorang pasien dengan tidak ada sistem kekebalan.
2. Komunikasi Suara
Komunikasi suara akan membantu perawat untuk
berbicara dengan komputer mereka. Keyboard dan pembaca
bar code tidak akan dibutuhkan untuk memasukkan atau
mendapatkan kembali informasi komputer akan diminta
untuk menampilkan informasi atau untuk mencatatnya
dengan perintah suara.
3. Sistem Ahli dan Inteligensia Buatan
Kecenderungan masa depan lainnya adalah sistem ahli dan
inteligensia buatan. Manajer perawat mempunyai akses ke kuantitas
informasi yang besar yang memungkinkan mebantu mereka dalam
membuat keputusan setiap hari. Dengan sistem ahli, manajer perawat
dapat mengidentifikasi situasi manajemen, kriteria pendefinisian
masalah, dan tujuan dari penanganan situasi. Manajer perawat
kemudian mengevaluasi alternatif dan membuat keputusan.

Sistem ahli membuat kode pengetahuan yang relevan dan


pengalaman dari ahli-ahli dan untuk memungkinkannya ada pada
orang yang kurang berpengetahuan dan kurang berpengalaman.
Suatu contoh dimana diperlukannya pengetahuan dan pengalaman
total dari spesialis perawat klinis dibidang keperawatan ilmu
neurologi, hal ini kemudian dikodekan dalam program komputer,
dan dimungkinkannya ada untuk perawat melaksanakan klinis di
area ilmu neurologi. Mereka akan mengkonsultasikannya untuk
memecahkan masalah asuhan keperawatan.

3) Sistem Klasifikasi Pasien


Dalam menentukan kebutuhan tenaga di ruang rawat, perawat perlu
memantau klasifikasi klien. Sistem klasifikasi pasien adalah
pengelompokan pasien berdasarkan kebutuhan perawatan yang secara klinis
dapat diobservasikan oleh perawat. Pada dasarnya sistem klasifikasi pasien
ini mengelompokkan pasien sesuai dengan ketergantungannya dengan
perawat atau waktu dan kemampuan yang dibutuhkan untuk memberi asuhan
keperawatan yang dibutuhkan.

Tujuan klasifikasi pasien adalah untuk mengkaji pasien dan


pemberian nilai untuk mengukur jumlah usaha yang diperlukan untuk
memenuhi perawatan yang dibutuhkan pasien (Gillies, 1994). Menurut
Swanburg, tujuan klasifikasi pasien adalah untuk menentukan jumlah dan
jenis tenaga yang dibutuhkan dan menentukan nilai produktivitas. Sistem
klasifikasi pasien oleh Swanburg (1999) adalah sebagai berikut :

a) Kategori I : Self care


Biasanya membutuhkan waktu : 2 jam dengan waktu rata-rata efektif
1,5 jam/24 jam.

b) Kategori II : Minimal care


Biasanya membutuhkan 3 – 4 jam dengan waktu rata-rata efektif 3,5
jam/24 jam.

c) Kategori III : Moderate care atau Intermediate care


Biasanya membutuhkan 5 – 6 jam dengan waktu rata-rata efektif 5,5
jam/24 jam.

d) Kategori IV : Extensive care atau Modified Intensive care


Biasanya membutuhkan 7– 8 jam dengan waktu rata-rata efektif 7,5
jam/24 jam.

e) Kategori V : Intensive care


Biasanya membutuhkan 10 – 14 jam dengan waktu rata-rata efektif 12
jam/24 jam.

4) Jenis kegiatan dalam asuhan keperawatan


Beban kerja seorang perawat pelaksana juga ditentukan oleh jenis
kegiatan yang harus dilakukannya. Dalam memberikan pelayanan
keperawatan Gillies (1994) ada tiga jenis bentuk kegiatan yaitu:
a. Kegiatan perawatan langsung
Adalah aktivitas perawatan yang diberikan oleh perawat yang
ada hubungan secara khusus dengan kebutuhan fisik, psikologis dan
spiritual pasien. Kebutuhan ini meliputi: komunikasi, pemberian obat,
pemberian makan dan minum, kebersihan diri, serah terima pasien dan
prosedur tindakan, seperti: mengukur tanda vital merawat luka,
persiapan operasi, melaksanakan observasi, memasang dan observasi
infus, memberikan dan mengontrol pemasangan oksigen.

b. Kegiatan perawatan tidak langsung


Adalah kegiatan tidak langsung, meliputi kegiatan-kegiatan
untuk menyusun rencana perawatan, menyiapkan/memasang alat,
melakukan konsultasi dengan anggota tim, menulis dan membaca
catatan kesehatan/perawatan, melaporkan kondisi pasien,
melaksanakan tindak lanjut dan melakukan koordinasi.

c. Kegiatan pengajaran/penyuluhan
Adalah kegiatan penyuluhan kesehatan yang diberikan pada
pasien dan bersifat individual. Hal ini dimaksudkan agar materi
pengajaran/penyuluhan sesuai dengan diagnosa, pengobatan yang
ditetapkan, dan keadaan pola hidup pasien. Umumnya pasien
memerlukan arahan yang meliputi tingkat aktivitas, pengobatan serta
tindak lanjut perawatan dan dukungan masyarakat/keluarga.
BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Teknologi dalam kesehatan mempunyai peran yang sangat penting,terutama


dalam memberikan kualitas atau mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit.Seiring dengan perkembangan teknologi dan informasi seakan telah
membuat standar baru yang harus di penuhi.Hal tersebut membuat keperawatan di
Indonesia menjadi tertantang untuk terus mengembangkan kualitas pelayanan
keperawatan yang berbasis teknologi informasi.

3.2 Saran

Saran Pemerintah atau lembaga kesehatan hendaknya segera meningkatkan


standar dan mutu sistem kesehtan di Indonesia, terutama yang berhubungan
dengan teknologi “Sistem informasi keperawatan dan lainnya" karena bila di
bandingkan dengan negara lain ini masih sangat tertinggal.Untuk membenahi hal
tersebut maka harus di butuhkan solusi cerdas.
DAFTAR PUSTAKA

AGUSTINUS, A. (2015). hubungan motivasi perawat dengan kelengkapan


dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap elisabeth rumah sakit
panti rapih yogyakarta maret 2015 (Doctoral dissertation, STIKES Bethesda
Yakkum Yogyakarta).

CLARA, N. (2016). faktor-faktor yang berhubungan dengan kualitas dokumentasi


asuhan keperawatan di ruang rawat inap rumah sakit islam ibnu sina padang
tahun 2016 (Doctoral dissertation, Universitas Andalas).

KURNIAWAN, D. (2019). analisa penerapan buku saku dalam meningkatan mutu


pelayanan dan dokumentasi keperawatan di balai kesehatan paru masyarakat
purwokerto (doctoral dissertation, universitas muhammadiyah purwokerto).

Nuryani, N., & Susanti, D. D. (2014). Hubungan Pengetahuan Perawat dengan


Kelengkapan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di RSUD dr. Soekardjo
Kota Tasikmalaya. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia
(JMIKI), 2(2).

Puspitasari, S. (2013). FAKTOR-FAKTOR DALAM PELAKSANAAN


DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI RSUD MAJALAYA.Syahida, A.,
& Rahayu, D. (2019). Faktor Yang Berhubungan dengan Kepatuhan
Perawat dalam Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang
Rawat Inap Mata Uroe BLUD RSUD Langsa. Jurnal EDUKES (Jurnal
Penelitian Edukasi Kesehatan), 50-59.

Yanti, R. I., & Warsito, B. E. (2013). Hubungan karakteristik perawat, motivasi,


dan supervisi dengan kualitas dokumentasi proses asuhan keperawatan.
Jurnal Manajemen Keperawatan, 1(2).

Anda mungkin juga menyukai