PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG TIJI
Alamat: Jalan Banda Aceh – Medan Km. 97 Padang Tiji

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI
NOMOR : SK/ /PPT/KES/I/2022

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM MUTU TAHUN 2022

DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHU WATA’ALA

KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI,

Menimbang : a. bahwa pengguna pelayana Puskesmas mempunyai hak untuk

memperoleh pelayanan yang bermutu dan aman;

b. bahwa penyelenggaraan pelayanan Puskesmas agar bermutu

perludikoordinir dan difasilitasi dengan adanya tim mutu;

c. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien di Puskesmas Padang Tiji perlu disusun Tim Mutu
Puskesmas Padang Tiji;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktik Mandiri
Dokter dan tempat praktik Mandiri Dokter gigi;

5. Peraturan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 43 Tahun

2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun

2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI TENTANG

PEMBENTUKAN TIM MUTU TAHUN 2022.
Kesatu : Susunan Tim Mutu Puskesmas Padang Tiji adalah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini, yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Uraian tugas dari tim mutu adalah sebagaimana pada Lampiran 2, yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Ketiga : Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan sampai
dengan tanggal 31 Desember 2022 dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Padang Tiji

Pada tanggal : Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI

MURNI
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Padang Tiji
Tentang Pembentukan Tim Mutu Puskesmas
Padang Tiji
Nomor : SK/ /PPT/KES/I/2022
Tanggal : Januari 2022

SUSUNAN TIM MUTU PUSKESMAS PADANG TIJI TAHUN 2022

Tim Manajemen Mutu :

Ketua : drg. Rita Maulida

Sekretaris : Nur Akmalia, Amd.Keb

1. Tim Audit :
Ketua : Syarifah Widya Deshita, S.Tr.Keb
Sekretaris : Miftahul Jannah, Amd.Keb
Anggota : Ns. Eka Sunniati, S.Kep

2. Tim PPI (Pengendalian dan Pencegahan Infeksi):

Ketua : Rosmiati, Amd.Keb
Sekretaris : Irawati, Amd.Keb
Anggota : Yulia Rahmi, Amd.Keb

3. Tim Mutu Admen :

Ketua : Nilawati, SKM
Sekretaris : Marsiah, SKM
Anggota : Nurkhamsiah, SKM

4. Tim Mutu UKM :

Ketua : Erna, S.P.,Str, Gz
Sekretaris : Marlina, Amd.Keb
Anggota : Aryunita, SKM

5. Tim Mutu UKP :

Ketua : dr. Widya Maulisa
Sekretaris : Marlina, Amk
Anggota : Safrida, Amd.Kep

6. Tim Keselamatan Pasien :

Ketua : Sri Wahyuni, Amd.Keb
Sekretaris : Safriani, Amd.Kep
Anggota : Mursinah, Amd.Keb

7. Tim Manajemen Resiko :

Ketua : Mira Afrida, Amd.Ak
Sekretaris : Maulinar, Amd.Kep
Anggota : Nanda Munita, Amd.Keb

8. Tim K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) :

Ketua : Siti Hajar, Amd.Kes
Sekretaris : Wistina Yanti, Amd.Keb
Anggota : Rahmawati, Amd.Kep
 Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Padang Tiji
Tentang Pembentukan Tim Mutu Puskesmas
Padang Tiji
Nomor : SK/ /PPT/KES/I/2022
Tanggal : Januari 2022

URAIAN TUGAS TIM MUTU

1. Penanggung Jawab Program a. Menyusun program kerja

Mutu b. Melakukan koordinasi pemilihan prioritas
program
c. Melakukan kompilasi data dan informasi mutu
pelayanan
d. Memfasilitasi penyusunan profil indikator mutu
e. Melakukan analisis capaian, validasi, dan
pelaporan data indikator prioritas puskesmas,
INM serta indikator seluruh unit
f. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pj
pelayanan dalam memilih prioritas perbaika,
pengukuran muty/indikator mutu
g. Memberikan masukan dan pertimbangan terkait
aspek mutu pelayanan di puskesmas
h. Mengusulkan pelatihan peningkatan mutu
layanan dan manajemen data
i. Mendukung impelementasi budaya mutu di
puskesmas
j. Melakukan pengkajian standar mutu pelayanan
2. Sekretaris Program Mutu a. Melaksanakan urusan administrasi program dan
kegiatan tim manajemen mutu
b. Melaksanakan pengumpulan dan pengolahan data
c. Bertanggung jawab pada ketua tim manajemen
mutu
3. Penanggung Jawab Keselamatan a. Menyusun pedoman mutu dan atau program kerja
Pasien terkait dengan keselamatan pasien
b. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien
c. Mengusulkan pelatihan keselamatan pasien
d. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden,
analisis insiden termasuk melakukan Root Cause
Analysis (RCA)
e. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada
kepala puskesmas dalam rangka pengambilan
kebijakan keselamatan pasien
f. Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui
e-reporting sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
g. Membuat laporan kegiatan kepada kepala
puskesmas
4. Penanggung Jawab Manajemen a. Menyusun pedoman dan atau program kerja
Risiko manajemen risiko puskesmas
 b. Melakukan koordinasi dengan komite dan unit
kerja lainnya yang terkait mengenai program
manajemen risiko
c. Melakukan pendampingan penyusunan daftar
risiko unit kerja
d. Membuat daftar risiko puskesmas
e. Melakukan pemantauan terhadap kegiatan yang
direncanakan terkait daftar risiko
f. Menyusun Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
g. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan
program manajemen risiko
h. Mengusulkan pelatihan manajemen risiko
5. Penanggung Jawab Pencegahan a. Menyusun pedoman dan atau program kerja PPI
dan Pengendalian Infeksi (PPI) Puskesmas
b. Melakukan koordinasi dengan unit pelayanan
lainnya yang terkait mengenai program PPI
c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan dan penilaian tentang penerapan PPI
di Puskesmas
d. Melakukan pemantauan terhadap kepatuhan
pelaksanaan PPI di Puskesmas
e. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan
program PPI bersama PJ/Tim PPI
f. Mengusulkan pelatihan PPI
6. Penangung Jawab Audit Internal a. Menyusun Program Kerja Audit Internal bersama
Tim Audit Internal Puskesmas
b. Melakukan koordinasi pelaksanaan Audit
Internal
c. Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
Audit Internal
d. Melakukan pendampingan penyusunan
tindaklanjut hasil Audit Internal bersama Tim
Audit Internal
e. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan Audit
Internal
f. Mengusulkan pelatihan terkait Audit Internal
7. Penanggung Jawab Keselamatan a. Menyusun program kerja K3 bersama Tim K3
dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas
b. Melakukan koordinasi pelaksanaan K3 di
Puskesmas
c. Melakukan pemantauan terhadap pelaksanaan K3
di Puskesmas
d. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan K3 di
Puskesmas
e. Mengusulkan pelatihan terkait K3 di Puskesmas
8. Penanggung Jawab Mutu Admen a. Menyusun, menetapkan sasaran mutu dan
perencanaan sasaran mutu
b. Mengkoordinir tenaga pelaksana di
ADMEN/Keuangan
c. Memastikan pelayanan sesuai dengan SK dan
SOP
d. Mengoptimalkan tenaga pelaksana yang ada di
 ADMEN/Keuangan
9. Penanggung Jawab UKM a. Mensosialisasikan kebijakan dan target kinerja
program UKM
b. Membangun kerja sama dengan lintas program
dan lintas sektor dalam pengembangan UKBM
c. Mempromosikan pelaksanaan pelayanan
puskesmas melalui media elektronik dan media
cetak
d. Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada
pelaksana UKM
e. Menerima konsultasi dari pelaksana UKM
f. Merencanakan, melaksanakan dan memonitoring
program atau kegiatan UKM

10. Penanggung Jawab UKP a. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas,

Keputusan Kepala Puskesmas tentang Pelayanan
Klinis dan Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas
b. Menyusun dan mengendalikan Standar
Operasional Prosedur (SOP) klinis dan dokumen
lain yang berkaitan dengan aktivitas yang berada
di bawah tanggung jawabnya
c. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka
Acuan, Alur Pelayanan Klinis dan MOU dengan
sasaran kesehatan lain yang berkaitan dengan
pelayanan klinis puskesmas
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan
klinis kepada staf terkait
e. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi
tentang pelayanan klinis, sarana pelayanan klinis
yang tersedia dan semua hal yang menyangkut
pelayanan klinis puskesmas mulai di tempat
pendaftaran, tempat pelayanan dan pihak terkait

KEPALA PUSKESMAS PADANG TIJI

MURNI