PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU SANGGUL RANTAU

TAHUN 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU SANGGUL RANTAU
Jalan Brigjend. H. HasanBasry Km 1 Rantau 71111 Kalimantan Selatan
Telp. (0517) 31075-31112 Fax. (0517) 31075

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DATU SANGGUL RANTAU

NOMOR : 445/ 33A /KEP/RSUD-DS/2022

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT

RSUD DATU SANGGUL RANTAU

Menimbang : a. bahwa setiap rumah sakit wajib mempertahankan dan meningkatkan

mutu rumah sakit;
b. bahwa indikator mutu unit rumah sakit perlu ditetapkan dalam rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk keperluan tersebut perlu ditetapkan dengan surat
keputusan Direktur;

Mengingat : 1. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438 Tahun 2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2017
Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
 M EM UTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT RSUD DATU SANGGUL
RANTAU
KEDUA : Penetapan Indikator Mutu Unit RSUD Datu Sanggul Rantau sebagaimana
telampir dalam lampiran I dalam keputusan ini.
KETIGA : Penetapan Kamus Indikator Mutu sebagaimana telampir dalam lampiran II
dalam keputusan ini.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya apabila ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapannya;

Ditetapkan di Rantau
Pada tanggal 9 April 2022
Direktur,

dr. H. Milhan, Sp.OG(K)-Obginsos.,MM

Pembina Tk. I
NIP.19740914 200212 1 008
Lampiran I
Keputusan Direktur RSUD Datu Sanggul Rantau
Nomor : 445/33A/KEP/RSUD-DS/2022
Tanggal : 9 April 2022

INDIKATOR MUTU UNIT

NO UNIT INDIKATOR MUTU PENANGGUNG JAWAB

1 IGD 1. Respon time pelayanan dokter di RS ≤ 5 menit terlayani Kepala Ruang IGD
sejak pasien masuk ruang IGD
2. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan dokter & Kepala Seksi Pelayanan
perawat di IGD medik
3. Kematian pasien ≤ 24 jam (pindah ke pelayanan rawat Kepala Ruang IGD
inap setelah 8 jam)
4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Kepala Ruang IGD
Pasien Jatuh
5. Ketepatan Identifikasi pasien Kepala Ruang IGD
2 Instalasi 1. Waktu tunggu pelayanan dokter spesialis Poliklinik ≤ 60 Kepala Instalasi Rawat
Rawat Jalan menit Jalan
2. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di Rawat Jalan Kepala Seksi Pelayanan
medik
3. Assesment awal pasien baru Kepala Instalasi Rawat
Jalan
3 Instalasi 1. Jam visite rutin dokter spesialis terlaksana pada jam kerja Kepala Instalasi Rawat
Rawat Inap (06.00 s/d 14.00) setiap hari Inap
Dan Isolasi 2. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di Rawat Inap Kepala Seksi Pelayanan
medik
3. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Kepala Instalasi Rawat
Pasien Jatuh Inap
4. Ketepatan Identifikasi pasien Kepala Instalasi Rawat
Inap
5. Assesmen awal < 24 jam Kepala Instalasi Rawat
Inap
4. ICU 1. Jam visite rutin dokter spesialis terlaksana pada jam kerja Kepala Ruang ICU
(06.00 s/d 14.00) setiap hari
2. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di Rawat Inap Kepala Seksi Pelayanan
medik
3. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Kepala Ruang ICU
Pasien Jatuh
4. Ketepatan Identifikasi pasien Kepala Ruang ICU
5 Kamar 1. Penundaan operasi elektif Kepala Kamar Operasi
Operasi 2. Assesment pra bedah Kepala Kamar Operasi
3. Penandaan Lokasi operasi Kepala Kamar Operasi
4. Pelaksanaan surgical safety chek list Kepala Kamar Operasi
5. Pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi Kepala Kamar Operasi
6 Pelayanan 1. Kejadian kematian ibu karena persalinan Koordinator Ponek &
Unit Ke- Bersalin
bidanan & 2. Waktu tanggap operasiSeksio Sesaea emergency Koordinator Ponek &
Perinatologi Bersalin
3. Jam visite rutin dokter spesialis terlaksana pada jam kerja Kepala Ruang Bersalin
(06.00 s/d 14.00) setiap hari & Perinatologi
4. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di Rawat Inap Kepala Seksi Pelayanan
medik
5. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Kepala Ruang Bersalin
Pasien Jatuh
6. Ketepatan Identifikasi pasien Kepala Ruang Bersalin
& Perinatologi
7 Radiologi 1. Waktu Tunggu hasil pelayanan radiologi cito < 1 jam Kepala Ruang Radiologi
2. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen (kerusakan Film) Kepala Ruang Radiologi
3. Pelaksana Ekspertisi adalah dokter spesialis Kepala Ruang Radiologi
4. Kepuasan pelanggan Kepala Ruang Radiologi
8 Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit Kepala Instalasi
Laboratorium
2. Waktu lapor hasil nilai kritis < 30 menit Kepala Instalasi
Laboratorium
3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan Kepala Instalasi
laboratorium Laboratorium
4. Kepuasan pelanggan Kepala Instalasi
Laboratorium
9 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan obat Rawat Jalan:
- Non Racik Max 30 menit Kepala Instalasi Farmasi
- Racik Max 60 menit
2. Kejadian kesalahan pemberian obat Kepala Instalasi Farmasi
3. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan Farmasi Kepala Instalasi Farmasi
4. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional Kepala Instalasi Farmasi
10 Gizi 1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan kepada pasien Kepala Instalasi Gizi
2. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien Kepala Instalasi Gizi
3. Tidak ada Kejadian kesalahan pemberian diet Kepala Instalasi Gizi
11 Rekam 1. Waktu penyediaan rekam medik pelayanan rawat jalan Kepala Instalasi Rekam
Medik Medik
2. Waktu penyediaan rekam medik pelayanan rawat inap Kepala Instalasi Rekam
Medik
12 Kesehatan 1. Baku mutu limbah cair
Lingkungan a. BOD Kepala Instalasi
b. COD Kesehatan Lingkungan
c. TSS
d. pH
2. Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai aturan Kepala Instalasi
Kesehatan Lingkungan
13 Sarana 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Kepala IPSRS
Prasarana
(IPSRS) 2. Ketepatan waktu pemelliharaan alat Kepala IPSRS

3. Realisasi Jadwal Kalibrasi Alat Medis Kepala IPSRS

14 Laundry 1. Tidak ada kejadian linen yang hilang Kepala Instalasi
Kesehatan Lingkungan
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat Kepala Instalasi
inap Kesehatan Lingkungan
15 PPI 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan Komite PPI
2. Kepatuhan Penggunaan APD Komite PPI
3. Angka kejadian HAIS : Plebitis, ISK, VAP, IDO dan IADP Komite PPI
16 Fisioterapi 1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi Kepala Instalasi
yang direncanakan Fisioterapi
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi Kepala Instalasi
Fisioterapi
medik
3. Kepuasan Pelanggan Kepala Instalasi
Fisioterapi
17 Pelayanan 1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan Kepala UTD
Darah transfusi
2. Kejadian Reaksi Transfusi Kepala UTD
18 CSSD Kesalahan pada proses packing dan labeling alat steril Kepala Instalasi CSSD
19 manajemen Kecepatan Respon Terhadap Komplain Kepala Bidang
Pelayanan
20 Lab 1. Ketepatan Identifikasi pasien Kepala Lab Biomelekuler
Biomelukeler 2. Kepuasan Pelanggan Kepala Lab Biomelekuler
21 HD 1. Ketepatan Identifikasi pasien Kepala ruangan HD
2. Kepuasan Pelanggan Kepala ruangan HD
3. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Kepala ruangan HD
Pasien Jatuh
22 Ambulance Kecepatan Pelayanan Ambulance / Kereta Jenazah < 30 Kepala / Koordinator
menit ambulance
23 Instalasi Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah Kepala Instalasi Jenazah
Jenazah

Direktur,

dr. H. Milhan, Sp.OG(K)-Obginsos.,MM

Pembina Tk. I
NIP.19740914 200212 1 008
Lampiran II
Keputusan Direktur RSUD Datu Sanggul Rantau
Nomor : 445/33A/KEP/RSUD-DS/2022
Tanggal : 9 April 2022

KAMUS INDIKATOR MUTU

1. Respon time pelayanan dokter di RS ≤ 5 menit terlayani sejak pasien masuk ruang IGD

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ≤ 5 menit)
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas Z v
3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga
mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai
pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas
penanganan dan sumber daya yang ada.
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
(pembilang) kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
(penyebut) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.

Target 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Formula Numerator .
Denominator (menit)
X 100%

Sumber data Sensus harian

Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Pengumpulan Retrospektif dengan menggunakan sampel
Data
 Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil total populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran sample disesuaikan
dengan kaidah-kaidah statistik

Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Data Formulir Rekapitulasi Bulanan

Penanggung Jawab Kepala Ruang IGD

2. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran UU No 25/ 2014 tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Operasional • Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
• Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat
• Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran per-
sepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama
dilayani di RS melalui :
• metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka*Tidak
Puas* sampai *Puas* → 1 – 5
• Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap
dan Gawat Darurat
• Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien ter-
hadap:
 • Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
• SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
• Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
• Service → Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
• Pengambilan kuesioner →sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester
dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode
dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator (pembilang) Hasil Penilaian IKM

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
Denominator (penyebut) Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi pasien, keluarga, pengunjung (sampel
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi pengumpulan Sesuai Kebijakan RS
data 6 Bulan
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
Cara Pengumpulan Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu kuesioner
Data Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Data Hasil Akhir Kuesioner
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit yang
disurvei
Instrumen Pengambilan 1. Formulir Kuesioner untuk Responden
Data 2. Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Jawab Kepala Seksi Pelayanan Medik
3. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak
pasien datang
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Penanggung jawab Kepala Ruang IGD
Pengumpulan data
4. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Judul
Cedera Akibat Pasien Jatuh
Dimensi Mutu Keselamatan dan fokus pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang
aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh
adalah………..

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya

pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
dengan standar yang ditetapkan oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada
pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dil-
akukan screening
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat jalan dan Rawat inap, Kepala
Ruang IGD
5. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas V
D
3. Aksesibilitas V
V
4. Keselamatan V
V
V
5. Fokus kepada pasien V
V
V
6. Kesinambungan V
V
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar
V menjamin keselamatan pasien.
V
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan
V
identitas pasien menggunakan
Operasional minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk
identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan

menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi
darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesi-
men pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
 Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan kaidah –
kaidah statistik.
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data

Penanggung Kepala Instalasi Rawat jalan dan Rawat inap, Kepala Ruang IGD
Jawab

6. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v

2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas v

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan v

Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien
kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome
 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Numerator .
Denominator (menit)

Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Survey
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis
Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistic
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Data waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Data Formulir Rekapitulasi Bulanan

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

7. Kelengkapan pengisian Asesmen awal Rawat Jalan

Judul Kelengkapan pengisian Asesmen awal Rawat

Jalan
Dimensi mutu Kesinambungan Pelayanan dank eselamatan
Tujuan Untuk mengethui diagnosa awal dan langkah awal
untuk rencana pelayanan dan pengobatan pasien.
Definisioperasional Proses yang dilakukan secara sistematis dan
terencana untuk mendapatkan informasi dari pasien
yang datng ke rumah sakit untuk mendapatkan
pelayanan medis
Frekuensipengumpulan data 1 bulan
Periodeanalisis 6 bulan
Numerator Jumlah rekam medik (aesmen awal) yang disurvey
dalam 1 bulan yang diisilengkap
Denominator Jumlah rekam medik (asesmen awal) yang disurvey
dalam 1 bulan.
Sumber data Rekam medik pasien
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala instalasi rekam medik
8. Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Jam visite dokter spesialis

Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00
sampai dengan 14.00
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap

9. Asesmen awal < 24 jam

Judul Asesmen awal <24 jam

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Untuk mengethui diagnosa awal dan langkah awal
untuk rencana pelayanan dan pengobatan pasien.
Definisi operasional Proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga
medis paling lambat 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap meliputi mengumpulkan informasi,
menganalisa informasi dan membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 6 bulan
Numerator Jumlah rekam medik (aesmen awal) yang disurvey
dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik (asesmen awal) yang disurvey
dalam 1 bulan.
Sumber data Rekam medik pasien
Standar 100%
 Penanggungjawab Kepala instalasi rekam medik

10. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas
• √
3. Aksesibilitas

4. Keselamatan
v
5. Fokus kepada pasien
v
6. Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan

operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target Pencapaian <5%
2 hari
Kriteria: - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan
- Eksklusi Penundaan atas indikasi medis
Formula Numerator .
Denominator (menit)
X 100%

Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.

Rencana Analisis Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Data
 Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada
Pengambilan Data bulan berjalan.

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi

11. Assesment pra bedah

Judul Assesment pra bedah
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Melaksanakan prosedur persiapan pra bedah untuk
mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien
dalam tindakan pembedahan
Definisi operasional Assesment pra bedah adalah dimana dokter
operator melaksanakan penentuan status medis
pasien, membuat rencana pembedahan yang akan
dilakukan kepada pasien dan memberi informasi
tindakan bedah kepada pasien dan keluarga.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pengkajian pra bedah yang dilaksanakan
untuk pasien yang akan dilakukan operasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien operasi yang diambil sampel dalam
satu bulan
Sumber data Rekam medik pasien
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala instalasi Kamar Operasi

12. Penandaan Lokasi operasi

Judul Penandaan Lokasi operasi

Dimensi mutu Efektivitas dan Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian
terhadap keselamatan pasien tindakan operasi
Definisi operasional Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien
dan dilakukan atas satu tanda yang dapat dikenali.
Tanda itu harus digunakan secara konsisten di
rumah sakit dan harus dibuat oleh
operator/orang yang akan melakukan tindakan,
dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar
jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai
saat akan disayat.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 6 bulan
Numerator Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada
penandaan lokasi operasi lengkap
 Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan
(hitung perjumlah tindakan)
Sumber data Rekam medik pasien
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala instalasi Kamar Operasi

13. Pelaksanaan surgical safety chek list

Judul Pelaksanaan surgical safety chek list

Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Definisi operasional Pelaksanaan surgical safety checklist adalah
pengisian checklist keselamatan operasi yang
dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in dilakukan sebelum induksi
anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter
anestesi
2. Tahapan Time-out dilakukan sebelum insisi
kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator
3. Tahapan Sign-out dilakukan sebelum pasien
meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 6 bulan
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang
telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya
sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai
tandatangan dan penulisan jam pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Sumber data Rekam medik pasien
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala instalasi Kamar Operasi
14. Pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Judul Pemantauan diskrepansi diagnosis pre
dan post operasi
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan bedah
Definisi operasional Pemantauan diskrepansi diagnosa pre dan post
operasi adalah pemantauan diskrepansi
(ketidakselarasan) antara diagnosis yang dite-
gakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang
diukur dengan jumlah pasien.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Pemantauan Jumlah pasien yang didiagnosa sebe-
lum operasi tidak sesuai dengan diagnosa setelah
dilakukan operasi pada pasien yang sama
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Sumber data Rekam medik pasien
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala instalasi Kamar Operasi

15. Angka Kematian Ibu (AKI)

Judul Anga Kematian Ibu

Dimensi Mutu Efisiensi, Keselamatan

Tujuan Menurunkan Angka Kematian Ibu

Defisinisi Operasional
Angka Kematian Ibu adalah Kematian ibu adalah: kematian
oleh wanita hamil atau dalam 42 hari sesudah melahirkan,
tidak dipandang usis dan letak kehamilan, disebabkan atau
berhubungan dengan kehamilan atau penanganannya, tetapi
bukan disebabkan oleh kecelakaan (WHO)

Jenis Indikator Outcome

Frekuensi pengumpulan data 1 tahun

Periode Analisis 5 tahun

Numenator Jumlah kematian ibu hamil

Denominotor Jumlah Kelahiran per dalam 100.000 kelahiran hidup.

Cara Pengumpulan Data Retrospektif

Sampel Semua polulasi

Standar < 100/100.000 Kelahiran Hidup (Target Kab SK Menkes No.

1051/Menkes/SK/XI/2008

Penanggung jawab Kepala Bagian Kebidanan dan Kandungan

16. Respon Time Persalinan melalui Sectio caesaria (SC) Cito (≤ 30 menit)

Judul Respon Time Persalinan melalui Sectio caesaria (SC) Cito (≤ 30

menit)

Dimensi Mutu Efisiensi, Keselamtan

Tujuan Menurunkan angka keterlabtan SC

Defisinisi Operasional Respon Time SC Cito adalah waktu jam pelaksanaan operasi SC
dikurangi waktu jam pasien ditetapkan SC oleh DPJP

Jenis Indikator Output

Frekuensi pengumpulan 1 bulan

data

Periode Analisis 3 bulan

Numenator Jumlah pasien yang respon time ≤30 menit

Denominotor Jumlah Pasien yang dilakukan tindakan SC

Cara Pengumpulan Data Data Retrospektif

Sampel Total Pupulasi

Standar ≤ 30 menit

Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah dan Kepala Bagian Obsgin

17. Angka Keterlambatan penyediaan darah (> 60 menit)

Judul Angka Keterlambatan penyediaan Darah di UTD

Dimensi Mutu Efisiensi, Keselamatan

Tujuan Tergambarnya Jumlah keterlambatan Penyediaan darah di UTD

Defisinisi Operasional Keterlambatan Penyediaan darah adalah waktu permintaan dokter

sampai darah bisa siap dipergunakan tranfusi di UTD

Jenis Indikator Output

Frekuensi pengumpulan 1 bulan

data

Periode Analisis 3 bulan

Numenator Jumlah permintaan darah yang waktu tersediannya > 60 menit.

Denominotor Jumlap pernintaan darah ke UTD

Cara Pengumpulan Data Data Retrospektif

Sampel Semua Populasi

 Standar 0 Kejadian

Penanggung jawab Kepala Instalasi UTD dan Kepala Instalasi OK, IGD, Rawat Inap,
Maternal Perinatal.

18. Angka Kematian Neonatal (AKN)

Judul Anga Kematian Neonatal

Dimensi Mutu Efisiensi, Keselamatan

Tujuan Menurunkan Angka Kematin Neonatal

Defisinisi Operasional Angka Kematian Ibu adalah Kematian Neonatal adalah kematian
yang terjadi bayi baru lahir (0-28 hari setelah lahir)

Jenis Indikator Outcome

Frekuensi pengumpulan 1 tahun

data

Periode Analisis 5 tahun

Numenator Jumlah kematian bayi 0 sd 28 hari

Denominotor Jumlah Kelahiran per dalam 1.000 kelahiran hidup.

Cara Pengumpulan Data Retrospektif

Sampel Semua polulasi

Standar < 18 per 1.000 Kelahiran Hidup (Target Kab SK Menkes No.
1051/Menkes/SK/XI/2008)

Penanggung jawab Kepala Bagian Perinatologi

19. Angka Kejadian dilakukan Initial Menyusui Dini

Judul Anga kejadin dilakukan IMD

Dimensi Mutu Efisiensi, Keselamatan

Tujuan Memberi gambaran berapa bayi yang dilakukan IMD

Defisinisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini (IMD) adalah proses menyusu segera yang
dilakukan dalam 1 jam pertama setelah lahir

Jenis Indikator Outcome

Frekuensi pengumpulan 1 bulan

data

Periode Analisis 1 tahun

Numenator Jumlah bayi yang dilakukan IMD

 Denominotor Jumlah Kelahiran per 100 kelahiran hidup

Cara Pengumpulan Data Retrospektif

Sampel Semua polulasi

Standar 23,5 % (Riskerdas 2013)

Penanggung jawab Kepala Bagian dan Kepala Ruang Perinatologi dan Obsetri
Ginekologi

20. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi cito < 1 jam

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi cito < 1 jam adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima
hasil yang sudah diekspertisi < 1 jam
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam
satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.
Sumber data rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI

21. Kejadian Kegagalan Pelayanan Roentgen

Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Kegagalan pelayanan rontgen 3 bulan
adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
 Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiology
Standar <2%
Penanggung jawab Kepala instalasi Radiologi

22. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis
Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan
radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
Sumber data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI

23. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi.
 Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey
Standar < 140 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

24. Waktu lapor hasil nilai kritis < 30 menit

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
• Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
• Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
 Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category
Condition
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Pengumpulan Sensus harian
Data
Sampel Total populasi
Rencana Analisis grafik garis
Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan Data

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium

25. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
 26. a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey
Standar <30 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey
Standar <60 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

27. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
 Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

28. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar
yang ditetapkan secara nasional.

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para

dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruhR/
(penyebut)
Target Pencapaian ≥80%
 Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh
- Eksklusi pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
mendapatkan persetujuan dari Direktur.
-Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Setiap 3 bulan

Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Data Nasional
Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab

29. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan
tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar >90%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
30. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang
tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman
asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar >20%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

31. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi mutu Keamanan, efisien
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

32. Waktu penyediaan dokumen rekam medik Pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan
Dimensimutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan Pelayanan pendaftaran rawat jalan
 Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medic mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100).
Sumber data Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggungjawab Kepala instalasi rekam medis

33. Waktu penyediaan dokumen rekam medik Pelayanan rawat inap

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik Pelayanan
rawat inap
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan Pelayanan rekam medik rawat inap
Definisioperasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
Pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
medic Pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medic
rawat inapt ersedia di bangsal pasien.
Frekuensipengumpulan data Tiapbulan
Periodeanalisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
rawat inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit
Penanggungjawab Kepala instalasi rekam medis

34. Baku mutu limbah cair

Judul Baku mutu limbah cair
Dimensi mutu Keselamatan
 Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
limbah cair rumah sakit
Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang
batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
Frekuensi pengumpulan data 3 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan

35. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai
dengan aturan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat
infeksius di rumah sakit
Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat
proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan
yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan
penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola
sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
standar prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang
 diamati
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan

36. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu
bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar > 80 %
Penanggung jawab Kepala IPRS

37. Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk
tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service)
tepat waktu dalam satu bulan
 Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS

38. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi.
Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain)
Judul yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi.
Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai
Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
Frekuensi pengumpulan data 1 tahun
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat
waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam
1 tahun
Sumber data Buku register
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS

39. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi operasional Tidak ada
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
dalam satu tahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari
sampling tersebut
Sumber data Survey
 Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry / Kesehatan Lingkungan

40. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang

rawat inap
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan
linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry / Kesehatan Lingkungan

41. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektivitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan √
5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya kepatuhan tenaga kesehatan dalam pelaksanaan

hand hygiene

Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam

melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6
langkah dan lima momen.

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan
dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan se-
baliknya

Lima momen yang dimaksud adalah:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju
atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tinda-
kan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena
(vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar
pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lem-
bar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

Petugas yang dinilai mencakup

Jenis Indikator
Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome v

Numerator (pembilang) Momen cuci tangan yang dilakukan

Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target Pencapaian 85 %
Kriteria:
Semua petugas yang bertugas di ruangan (dokter, perawat,
- Inklusi
peserta didik, pekarya, cleaning service).
- Eksklusi
Formula Momen cuci tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Lembar register kepatuhan hand hygiene PPI
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Concurrent dengan observasi langsung oleh IPCLN
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar

Rencana Analisis Data -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis
ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
 Pengambilan Data
Penanggung Jawab Komite PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) Rumah Sakit

42. Kepatuhan Penggunaan APD

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektivitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan

Tujuan Untuk melindungi tubuh tenaga kesehatan, pasien dan pengunjung

dari penularan penyakit di RS

Definisi Operasional Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang sesuai dengan
indikasi
APD adalah alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh
tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots
dan gaun
Jenis Indikator
v
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua petugas rumah sakit yang kontak dengan pasien
- Eksklusi
Formula Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas : jumlah seluruh kriteria/ poin
yang dinilai x 100% = ..... %
Sumber data Survey IPCN
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan IPCN
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar

Rencana Analisis -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
 -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis
ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Komite PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) Rumah Sakit

43. Angka Kejadian HAIS

Plebitis

Judul Indikator Angka Kejadian Infeksi Jarum Infuse (Plebitis)

Dasar pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektivitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan

Tujuan Mendapatkan data dasar endemic, angka kejadian plebitis

Menurunkan angka kejadian plebitis
Definisi Operasional Plebitis adalah infeksi di daerah lokal tusuan / incerta IV kateter
dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti
terbakar dan sakit bila di tekan
Jenis Indikator
Proses √ Outcome
v
Struktur Proses & Outcome
Numerator Jumlah kejadian plebitis pada pasien di Instalasi Rawat Inap yang
(pembilang) terpasang IVL dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari pasang IVL dalam satu bulan di Instalasi Rawat Inap
(penyebut)
Target Pencapaian < 5%
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yang terpasang IVL di instalasi rawat inap
- Eksklusi
Formula 𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 1000 = ⋯ ‰
𝑑𝑒𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟

Sumber data Hasil surveilans infeksi rumah sakit

Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode analisis Bulanan
Cara Pengumpulan IPCLN
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
 benar

Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan akan dilakukan analisa
Data data terhadap angka plebitis. Unuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian.
Instrumen formulir surveilans
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Komite PPI (Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) Rumah
Sakit

ISK

Judul Indikator Infeksi Saluran Kemih

Dasar pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektivitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan

Tujuan Menurunkan angka infeksi

Definisi Operasional Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan jenis infeksi yang terjadi
pada saluran kemih murni (utera dan permukaan kandung kemih)
atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ – organ
pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan
jaringan sekitar retroperitonial atau rongga perinefrik) karena
penggunaan kateter urine > 48 jam
Jenis Indikator
Struktur Proses √ Outcome Proses&Outcome v
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urin
(pembilang)
Denominator Jumlah hari terpasang kateter urin
(penyebut)
Target Pencapaian ≤ 4.7‰
Kriteria:
- Inklusi Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Demam (≥ 38˚C)
Disuria
Nyeri Supra pubik
Tanda dan gejala ISK anak ≤ 1 tahun :
Demam > 38˚C rektal
Apnea
Bradikardia
Letargi
 Muntah-muntah
Tes Diagnostik
Tes carik celup (dipstik) positif untuk lekosit esterase dan atau nitrit,
Piuri (terdapat kurang lebih 10 lekosit per ml atau terdapat 3 lekosit
per LPB (mikroskop kekuatan tinggi / 1000 x), dari urin tanpa
dilakukan sentrifugasi).
Ditemukan kuman dengan pewarnaan gram dari urin yang tidak
disentrifugasi
Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk ISK
- Eksklusi Pasien dengan ISK sebelum pemasangan kateter urin menetap
Formula 𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 1000 = ⋯ ‰
𝑑𝑒𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟

Sumber data Formulir surveilans

Pasien yang dirawat inap terkena ISK dalam jangka waktu 2 x 24
jam
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode analisis Bulanan
Cara Pengumpulan IPCN dan IPCLN
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar

Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan akan dilakukan
Data analisa data terhadap angka plebitis. Unuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.
Instrumen formulir surveilans
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Komite PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) Rumah Sakit

VAP

Judul Indikator Ventilator Associated Pneumonia

Dasar pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektivitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan

Tujuan Patient Safety

Definisi Ventilator – Associated Pneumonia (VAP) : adalah infeksi saluran nafas
 Operasional bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik > 48 jam dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
saluran nafas.
Jenis Indikator
Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
(pembilang)
Denominator Jumlah hari terpasang ventilator pada pasien tidak mengalami
(penyebut) pneumonia sebelumnya
Target ≤ 5,8 ‰
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Demam (≥ 38˚C) tanpa ditemui penyebab lainnya
Leukopenia ( < 4.000 WBC/mm3). Atau leukositosis (≥ 12.000 SDP/
mm3).
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut:
Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum
Peningkatan fraksi inspirasi oksigen ≥ 0,2 dari FiO2 sebelumnya
Peningkatan PEEP setiap hari sebesar ≥ 3 cm H2O dari PEEP
- Eksklusi
sebelumnya selama 2 hari berturut-turut.
Pasien dengan Pneumonia sebelum pemasangan ventilasi mekanik
Formula 𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟
𝑥 1000 = ⋯ ‰
𝑑𝑒𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟

Sumber data Formulir surveilans

Pasien yang dirawat inap 2 x 24 jam yang terpasang ventilator
mengalami pneumonia
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode analisis Bulanan
Cara IPCN dan IPCLN
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

Rencana Grafik batang dan garis.

Analisis Data
Instrumen formulir surveilans
Pengambilan
Data
Penanggung Komite PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik

IDO

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi

Dasar pemikiran Standar Nasional Akreditasi RS
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektivitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan

Tujuan Patient Safety

Definisi Infeksi Daerah Operasi adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi,
Operasional daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan 90 hari dengan
implan pasca bedah
Jenis Indikator
Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumah kasus operasi dalam satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi
(penyebut)
Target ≤2%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fecia
Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil
secara aseptic
Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat peradangan kecuali hasil
biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari tanda-tanda infeksi
berikut ini: nyeri, bengkak total, kemerahan dan hangat lokal) dan
Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi.
- Eksklusi Pasien yang di operasi di RS.
Formula Jumah kasus operasi dalam satu bulan : Jumlah seluruh pasien operasi
x 100 %
Sumber data Formulir surveilans
Pasien yang dirawat inap 2 x 24 jam yang dilakukan operasi
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Periode analisis Bulanan
Cara IPCN dan IPCLN
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

Rencana Analisis Grafik batang dan garis.

Data
Instrumen formulir surveilans
Pengambilan
Data
 Penanggung Komite PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) Rumah Sakit
Jawab

44. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan.

Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan

rehabilitasi yang direncanakan.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi
sesuai yang direncanakan
Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
program rehabilitasi yang direncanakan.
Frekuensi pengumpulan data 3 bulan
Periode analisis 6 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik
dalam 3 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar < 50%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

45. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan

rehabilitasi medik
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medik
Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi
medik.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik
 dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik

46. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap Pelayanan transfuse

Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap

Pelayanan transfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit
dalam menyediakan kebutuhan darah.
Definisi operasional Cukup jelas
Frekuensipengumpulan data 1 bulan
Periodeanalisis 3 bulan
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggungjawab Yang bertanggungjawab terhadap pengelolaan bank
darah

47. Kejadian reaksi transfusi

Judul Kejadianreaksitransfusi
Dimensimutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisioperasional Reaksi transfuse adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat transfuse darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfuse darah.
Frekuensipengumpulan data 1 bulan
Periodeanalisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam
satu bulan
 Sumber data Rekam medis
Standar <0,01%
Penanggungjawab Kepala UTD

48. Kesalahan Pada Proses Packing dan Labeling Alat Steril

Judul Kesalahan Pada Proses Packing dan Labeling Alat

Steril
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Agar tidak terjadi kesalahan pada proses packing dan
pelabelan alat
Definisi operasional Packing adalah proses penyusunan alat steril
Labeling adalah proses pengkodean alat (Nama, tanggal
bulan tahun di sterilkan dan tanggal exp)
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kesalahan packing dan labeling alat steril yang
terjadi selama satu bulan
Denominator Jumlah semua alat yang digunakan dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 0 Kejadian
Penanggung jawab Kepala Instalasi CSSD
49. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit
Operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media
yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan
penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut
atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcomev Proses & Outcome
a
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudahgditanggapi dan ditindaklanjuti
(pembilang) i
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH R
(penyebut) S
y
Target > 75% a
n
g
m
e
n
g
Pencapaian
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi > 75%
pengumpulan
data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan media
Pengumpulan massa
Data
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana Analisis 1.PDSA
Data
Instrumen 1.SMS Saran dan Pengaduan
Pengambilan 2.Survei kepuasan pelanggan
Data
3.Form pengaduan/keluhan
Laporan komplain
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan
Jawab

Direktur,

dr. H. Milhan, Sp.OG K)-Obginsos.,MM

Pembina Tk. I
NIP.19740914 200212 1 008