PANITIA PELAKSANA

“PENDIDIKAN LATIHAN DASAR TAHUN 2022”

UNIT KEGIATAN MAHASISWA KHUSUS
PERSATUAN SEPAK BOLA MAHASISWA DAN FUTSAL
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN FATAH PALEMBANG

Sekretariatan: Jl. K.H Zainal Abidin Fikri K.m 3,5 Contack Person : 0821-7943-4977
Palembang, 13 September 2022
Nomor : 065/PSM&F-XIV/PAN-PEL/DIKLATSAR-XIII/01/A-2/IX/2022
Lampiran :-
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Wali
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam Olahraga!!!

Teiring salam dan do’a Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat, hidayah-Nya kepada kita semua
dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Dengan akan diadakannya Pendidikan Latihan Dasar (DIKLATSAR) oleh UKMK Persatuan
Sepak Bola Mahasiswa dan Futsal UIN Raden Fatah Palembang, yang insyaAllah akan
dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Kamis – Minggu, 15 s/d 18 September 2022

Tempat : Desa Talang Cempedak Jejawi Oki
Biaya : Rp. 250.000-,

Mengingat pentingnya hal tersebut, maka kami mohon agar Bapak/ibu dapat bersedia memberikan izin
kepada yang bersangkutan untuk dapat mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan izinnya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Ketua Pelaksana Sekretaris Pelaksana

Akram Arsalan Raisal Amin Abdi

PSM. 10.2019.054 PSM. 11. 2020. 067
Mengetahui,
Ketua Umum

Yuda Pratama
PSM.10.2019.045
Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku orang tua/Wali :
Nama :
Alamat :
Perkerjaan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya orang tua dari :
Nama :
NIM :
Alamat :

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Pendidikan Latihan Dasar
(DIKLATSAR) UKMK PSM&F.

Demikian surat persetujuan dari kami selaku orang tua/wali. Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Palembang, September 2021

Menyetujui,
Orang Tua/Wali *

( )