Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

Dosen Pembimbing :
Evy Aristawati ,S.Kep.Ns.,M.Kep

Disusun oleh:
Eka Dian Agustin 202303102029
Riski Aprian Suharjono 202303102030
Desy ramadaningtyas 202303102031
Ahfa Putri Amelia 202303102035
Bunga Faradista 202303102086
Putri Mustikawati 202303102092

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
KAMPUS KOTA PASURUAN
TAHUN AKADEMI
2021/2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. A Tanggal MRS : 01- 02 - 2022
Umur : 24 th Tanggal Pengkajian : 05- 02 - 2022
Alamat : Pasuruan Ruang Rawat : Teratai
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Lajang
Pekerjaan : Mahasiswa
JenisKel. : Perempuan
No RM : 119***

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien mengatakan dia di bawa ke RSJ karena menangis dan teriak setiap malam .
b. Data Sekunder
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien suka menangis , suka berdiam semenjak
putus dari pacarnya, saat ibunya mengepel pasien melempar lantai dengan pasir
sehingga lantai kotor lagi
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan bahwa malu dengan dirinya karena putus dan tidak jadi menikah
dengan pacarnya

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (PRESIPITASI)

Pasien mengatakan suka menyendiri dan banyak diam semenjak putus dari pacarnya,
karena mengetahui bahwa pacarnya sudah mempunyai istri, lalu pasien tiba-tiba dibawa
ke IGD RSJ Radjiman Wediodiningrat Lawang. Pasien juga mengatakan malu karena
pasien masuk ke RSJ.

IV. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU (PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu

2. Faktor Penyebab/Pendukung
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan 28 th Pacar Pasien Pasien Keluarga Pasien
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… …………
…………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
6. Usaha Bunuh diri ………… ………… ………… ……….
Jelaskan:
Pasien mengatakan 2 tahun yang lalu terjadi penolakan dengan bukti pasien batal
menikah karena mengetahui bahwa pacarnya sudah mempunyai istri. Pasien

16
 mengalami penolakan pada umur 22 tahun, pelaku adalah pacarnya dengan saksi
keluarga pasien.

b. Pernah melakukan upaya/percobaan/ bunuh diri

Jelaskan:
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah melihat pasien melakukan upaya bunuh
diri akan tetapi pasien selalu menangi dan teriak

Diagnosa keperawatan: Resiko Bunuh Diri

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan)
Jika ada jelaskan :
- Pasien mengatakan sekitar 2 tahun yang lalu pasien putus dan batal menikah
karena calon suaminya sudah mempunyai istri
- pasien mengatakan pernah diusir dari masjid karena mengambil posisi/tempat
sholat dibarisan depan yang biasa digunakan oleh orang-orang tua disana

Diagnosa Keperawatan: Resiko Pasca Trauma

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Px mengatakan tidak mengalami penyakit fisik

e. Pernah ada riwayat NAPZA

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang

Diagnosa Keperawatan:

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya :

Pasien mengatakan cara mengatasinya dengan cara berdoa di dalam hati dan
menyendiri di pojok kamar
Diagnosa Keperawatan:

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Px mengatakn tidak ada anggota keluarga yang gangguan jiwa
Kalau ada:
Hubungan keluarga: ………………………………………………………………
Gejala: ……………………………………………………………...
Riwayat pengobatan: ……………………………………………………………...

Diagnosa Keperawatan:
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah)
1. Genogram :

: Laki-laki : Hubungan keluarga

: Perempuan : Klien

: Menikah : Tinggal serumah

: Meninggal dunia

Jelaskan :
a. Pola asuh: pasien mengatakan ayah dan ibunya mengasuh dengan sabar, setelah
ayahnya meninggal jadi hanya ibunya saja yang mengurus semua anaknya
dirumah.

b. Pola komunikasi: pasien mengatakan tidak ada hambatan saat berkomunikasi

dengan ibu, kakak, dan adiknya. Komunikasi dilakukan setiap hari

c. Pola keputusan: pasien mengatakan setiap ada masalah, ia menceritakannya

kepada ibunya dan ibunya juga yang membuat keputusan dalam keluarga

Diagnosa Keperawatan :
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien mengatakan tidak suka dengan wajahnya karena berjerawat
b. Identitas :
 Pasien mengatakan senang menjadi perempuan karena hanya perempuan yang
bisa hamil dan melahirkan, pasien juga dapat menyebutkan nama, umur, asal, dan
alamat dengan lengkap.
c. Peran :
Dirumah : Pasien mengatakan menjadi seorang anak ke 2 dari 4 bersaudara.
Pasien juga mengatakan bekerja sebagai seller ollshop online untuk membiayai
kebutuhan kuliah dan kedua adiknya yang masih sekolah.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin sembuh agar dapat bekerja,kuliah, dan berkumpul
dengan keluarganya.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan malu terhadap dirinya sendiri dan tetangga sekitar karena
tidak jadi menikah. Pasien juga mengatakan malu karena dibawa ke RSJ.
Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan sangat sayang kepada ibunya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial

Pasien mengatakan selama dirumah dulu sering mengikuti pengajian dan
organisasi masyarakat, tetapi semenjak putus dan batal menikah pasien sudah
tidak pernah lagi mengikuti organisasi dirumah.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan malu jika diajak berkumpul bersama temannya di rumahnya.
Pasien lebih banyak menghabiskan waktu dengan menyendiri dikamar saja saat di
RSJ.
Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam dan islam adalah agama yang
benar
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan setiap hari mengerjakan sholat 5 waktu. Di ranjang pasien
juga terlihat ada mukenah dan sajadah.
Diagnosa keperawatan :

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
K/U cukup baik
2. Kesadaran (Kuantitas)
Compos Mentis dengan GCS 456
3. Tanda vital:
TD : 110/70 mm/Hg
N : 82 x/menit
S : 36℃
P : 22 x/menit
 4. Ukur:
BB : 45 kg
TB : 158 cm
5. Keluhan fisik:
Tidak ada keluhan
Diagnosa Keperawatan :

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Pasien berpenampilan rapi, rambut tidak acak-acakan, badan juga tidak berbau,
mulut tidak berbau, memakai sandal dan baju RSJ, kuku tidak panjang dan bersih.
Diagnosa Keperawatan:

2. Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)

Jelaskan:
Frekuensi : sedang
Volume : lirih
Jumlah : banyak bertanya
Karakter : normal
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Komunikasi
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Px mengalami Hipokinesia/hipoaktifitas

Jelaskan:
Pasien banyak menyendiri di atas kasur,menangis,dan menunggu diperintah baru
mengerjakan

Diagnosa Keperawatan : Defisit Aktifitas

4. Afek dan Emosi

a. Afek
Afek pasien Sesuai
Jelaskan:
Saat dikaji sikap pasien terlihat sesuai, saat pasien diajak bercerita sedih pasien juga
ikut sedih dan menangis, saat pasien diajak bercerita tentang hal lucu pasien tertawa
dan terlihat senang.
Diagnosa Keperawatan:

b. Mood
Px mengalami Kekhawatir

Jelaskan:
Pasien mengatakan sedih tidak bisa berkuliah lagi, berpisah dengan keluarganya dan
khawatir siapa yang membiayai adiknya sekolah jika pasien ada di RSJ
 Diagnosa Keperawatan: Ansietas

4. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
Selama pengkajian klien mau menjawab pertanyaan perawat, kontak mata bagus dan
pasien menatap wajah perawat saat pengkajian dan mau menjawab pertanyaan
perawat
Diagnosa Keperawatan :

5. Persepsi – Sensorik

Halusinasi
Px mengalami halusinasi pendengaran
Ilusi
Px tidak mengalami ilusi

Jelaskan:
Pasien mengatakan sering melihat ada laki-laki besar yang mengikutinya jika
berjalan saat dirumah sekitar <6 bulan yang lalu tetapi sekarang sudah tidak lagi
Diagnosa Keperawatan : GSP; Halusinasi Pengelihatan

6. Proses Pikir
a. Arus Pikir:

Arus Pikir px Logorea

Jelaskan:
Pasien selalu menanyakan apa yang ingin dia tahu tetapi secara berlebihan

b. Isi Pikir
Isi pikir Px Pikiran Rendah diri
Jelaskan :
Pasien mengatakan malu dengan dirinya sendiri dan tetangganya karena tidak
jadi menikah. Pasien mengatakan malu karena dibawa ke RSJ.

c. Bentuk Pikir
Bentuk pikir pasien Realistik √
Jelaskan:
Saat diajak berbicara jawaban pasien realistik/nyata
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Proses Pikir
 7. Kesadaran
 Menurun:
Kesadaran pasien Compos mentis √
Kesadaran pasien compos mentis dengan GCS 456
Diagnosa Keperawatan:
8. Orientasi
Waktu: Pasien mengatakan bahwa sekarang pagi hari
Tempat: Pasien mengatakan bahwa sekrang sedang di RSJ
Orang: Pasien mengatakan hanya mengenal beberapa orang saja dari teman kamarnya
Kesadaran juga berubah dengan bukti pasien mengalami gangguan relasi dengan
pembuktian pasien mengatakan tidak mampu berinterakti dengan temannya.
Sedangkan gangguan limitasi dengan pembuktian bahwa pasien tidak bisa membatasi
pergaulan dengan bukti setiap orang yang berbicara akan dituruti.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Proses Pikir
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)

Jelaskan:
Pasien mengatakan bahwa pasien masih ingat siapa nama anggota keluarganya, masih
ingat pengalamannya sekolah mulai dari SD, SMP, sampai SMA, dan Kuliah ingat
semua nama perawat dan mahasiswa praktek yang ada di ruang flamboyan.
Diagnosa Keperawatan:
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Saat diajak berbicara pasien paham apa yang dibicarakan oleh perawat dan tidak
mengalihkan pembicaraan. Saat dilakukan pengkajian MMSE dengan pengurangan
angka 100-3 sampai kelipatan 3 seterusnya, pasien dapat menjawab soal dengan benar
semua.
Diagnosa Keperawatan:
11. Kemampuan penilaian
Saat pasien diberi pilihan untuk mandi atau makan setelah bangun tidur, pasien
memilih makan dulu setelah bangun tidur.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir
12. Daya tilik diri
Daya tilik diri pasien Mengingkari penyakit yang diderita √
Jelaskan:
Pasien mengatakan “kenapa aku dibawa ke RSJ? Kan aku tidak gila”. Dengan
pernyataan tersebut pasien mengingkari penyakit yang dideritanya.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Pasien makan 3x sehari dengan porsi makan habis. Pasien makan dengan mandiri
tanpa dibantu oleh perawat. Jenis makanan: nasi, sayur, dan lauk pauk. Pasien
juga mendapat kudapan 1x pada jam 10 pagi.
Diagnosa Keperawatan :

2. BAB/BAK
Pasien mengatakan BAB/BAK secara mandiri tanpa bantuan perawat. Frekuensi
BAK 5-8x sehari sedangkan frekuensi BAB 2 hari sekali.
Diagnosa Keperawatan :

3. Mandi

Pasien mengatakan mandi secara mandiri, frekuensi mandi 3x sehari

Diagnosa Keperawatan :

4. Berpakaian/berhias

Klien mengatakan dapat mengganti pakaian secara mandiri tanpa bantuan

perawat. Klien juga selalu menyisir rambutnya setiap kusut, memakai bedak
setelah mandi.
Diagnosa Keperawatan :

5. Istirahat dan tidur

Pasien mengatakan tidur siang mulai jam 13.00 sampai jam 15.00 namun sering
terbangun karena keadaan yang ramai, sedangkan tidur malam mulai jam 20.00
sampai jam 03.00. Aktifitas sebelum tidur klien selalu menggosok gigi, sedangkan
aktifitas sesudah tidur klien merapikan tempat tidur.

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

6. Penggunaan obat

Pasien mengatakan rutin meminum obat yang diberikan perawat

Diagnosa Keperawatan :

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan Lanjutan
Jelaskan:
Pasien mengatakan setelah pulang dari RSJ akan selalu rutin kontrol
kesehatannya.

Sistem pendukung
 Jelaskan :
Pasien mengatakan lebih bahagia saat bersama keluarganya daripada di RSJ
Diagnosa Keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING

Pasien mengatakan menyelesaikan masalahnya dengan cara berdiam diri dan menangis
di pojokan sisi kamar dan berdoa supaya masalah yang dihadapinya selesai. Mekanisme
koping pasien maladaptif.
Diagnosa Keperawatan : Koping Individu tidak efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, Pasien mengatakan tidak punya masalah dengan
kelompok teman dikamarnya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, Pasien mengatakan masyarakat yang tinggal
disekitar rumahnya tidak menerima keadaannya karena terlalu fanatik dengan agama. Pasien
juga mengatakan tetangganya mengolok-olok pasien.
Masalah dengan pendidikan, Pasien mengatakan tidak pernah punya masalah saat sekolah
dulu
Masalah dengan kuliah dan pekerjaan, Pasien mengatakan puas dengan pekerjaannya sebagai
mahasiswa dan seller ollshop online
Masalah dengan perumahan, Pasien mengatakan senang dirumahnya karena rumahnya bersih
Masalah dengan ekonomi, Pasien mengatakan dengan pekerjaannya sebagai mahasiswa dan
seller ollshop online pasien mampu membiayai kuliahnya dan sedikit bisa membantu
membiayai adiknya
Masalah dengan pelayanan kesehatan, Pasien mengatakan puas dengan pengobatan yang
dilakukan dirumah sakit
Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan pasien atau keluarga saat ini tentang penyakit atau gangguan
jiwa, perawatan dan penatalaksanaannya, faktor yang memperberat masalah (presipitasi),
obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tersebut.

Pasien mengatakan tidak tahu bagaimana penatalaksanaan perawatan pada pasien

gangguan jiwa
Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan

XII.ASPEK MEDIS
Diagnosis medik : F.06.8 (Epilepsi Psikomotor)
1 1
Terapi medik : 1. Hoperidol 1,5mg dengan dosis 0
2 2
2. Merlopam 2mg dengan dosis 0 0 1
XIII. ANALISA DATA

N MASALAH / DIAGNOSA
DATA
O KEPERAWATAN
1. DS:
-Pasien mengatakan malu dengan dirinya dan
tetangganya karena putus tidak jadi menikah
dengan pacarnya karena sudah punya istri
-Pasien mengatakan malu karena masuk RSJ
Harga Diri Rendah Situasional
DO:
-Pasien tampak gelisah dan bingung
-Kontak mata kurang saat berinteraksi

2. DS:
-Pasien mengatakan selama dirumah dulu
sering mengikuti pengajian dan organisasi
masyarakat, tetapi semenjak putus dan batal
menikah pasien sudah tidak pernah lagi
mengikuti organisasi dirumah. Pasien hanya
diam saja dirumah.
-Pasien mengatakan malu jika diajak
berkumpul bersama temannya di rumahnya. Isolasi Sosial
-Pasien lebih banyak menghabiskan waktu
dengan menyendiri dikamar saja saat di RSJ.

DO:
-Pasien tampak gelisah dan bingung
-Kontak mata kurang saat komunikasi
-Pasien lebih senang menyendiri daripada
berkumpul dengan teman
3. DS:
Pasien mengatakan menyelesaikan
masalahnya dengan cara berdiam diri dan
menangis di pojokan sisi kamar dan berdoa
supaya masalah yang dihadapinya selesai.
Koping Individu Tidak Efektif
DO:
-Pasien terlihat sering melamun
-Pasien tampak sering menyendiri
- Pasien terlihat sering menangis
4. DS:

DO:

Dst DS:
 DO:

XIV. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Bunuh Diri
2. Resiko Pasca Trauma
3. Harga Diri Rendah
4. Isolasi Sosial
5. Gangguan Komunikasi
6. Defisit Aktifitas
7. Ansietas
8. Halusinasi Pengelihatan
9. Gangguan Proses Pikir
10. Gangguan Pola Tidur
11. Koping Individu tidak efektif
12. Kurang pengetahuan tentang pelaksanaan

XV.POHON MASALAH

Isolasi sosial : Menarik diri

Gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah

Koping Individu tidak efektif

Respon Pasca Trauma

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga Diri Rendah
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………
Lawang,02 February 2022
Perawat yang mengkaji
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA :
UMUR :
NO. REGISTER :

Diagnosa Luaran Intervensi

Harga diri rendah Setelah dilakukan intervensi Manajemen perilaku
selama 3x24 jam diharapkan tindakan
harga diri meningkat dengan
kriteria hasil : Observasi
- penilaian diri positif - identifikasi harapan untuk
meningkat dari yang mengendalikan perilaku
menilai dirinya buruk
menjadi lebih baik Terapeutik
/positif - diskusikan tanggung
- perasaan memiliki jawab terhadap perilaku
kelebihan atau - jadwalkan kegiatan
kemampuan positif terstruktur
meningkat dari yang - tingkatkan aktivitas fisik
awalnya menganggap sesuai kemampuan
dirinya tidak mampu apa - bicara dengan nada
apa menjadi lebih rendah dan tenang
berguna - cegah perilaku pasif dan
- penerimaan penilaian agresif
positif terhadap diri - beri penguatan positif
sendiri meningkat dari terhadap keberhasilan
yang tidak ada pengendalian perilaku
penerimaan penilaian
positif sama sekali Edukasi
terhadap diri sendiri - informasikan keluarga
menjadi menerima dan bahwa keluarga sebagai
menemukan hal positif dasar pembentukan
yang ada di dirinya kognitif
- minat mencoba hal baru
meningkat dari yang
awalnya takut menjadi
lebih terbuka untuk
mencoba hal baru
- berjalan menampakkan
wajah meningkat dari
yang selalu tertutup dan
malu menampakkan
wajah menjadi lebih
percaya diri
- Postur tubuh
menampakkan wajah
meningkat dari yang
malu dan rendah diri
 menjadi lebih percaya
diri
- kontak mata meningkat
dari yang awalnya
kontak mata kurang saat
berinteraksi menjadi
lebih fokus dan tanggap
- perasaan malu menurun
dari yang awalnya sangat
malu dan rendah diri
terhadap segala hal
menjadi lebih percaya
diri
- perasaan bersalah
menurun dari yang
menyalakan diri sendiri
menjadi bisa menerima
diri sendiri
- perasaan tidak mampu
melakukan apapun
menurun dari yang
mengira dirinya tidak
bisa melakukan apa apa
menjadi lebih menilai
dirinya mempunyai
kelebihan dan hal baik
dalam dirinya
- meremehkan
kemampuan mengatasi
masalah menurun dari
yang pasrah dan rendah
diri menjadi lebih
tanggap mengatasi
masalah yang dihadapi
Isolasi sosial Setelah dilakukan intervensi Promosi sosial
selama 3x24 jam diharapkan
keterlibatan sosial meningkat observasi :
dengan kriteria hasil : - identifikasi kemampuan
- minat interaksi meningkat melakukan interaksi
dari yang tidak mau dengan orang lain
berinteraksi dengan
oranglain menjadi mau Terapeutik :
berinteraksi - motivasi meningkatkan
- verbalisasi isolasi keterlibatan dalam suatu
menurun menjadi mau hubungan
berbaur dengan oranglain - Diskusikan perencanaan
- verbalisasi kegiatan di masa depan
ketidakamanan di tempat - Berikan umpan balik
umum menurun dari yang positif dalam perawatan
tidak aman menjadi aman diri

Koping individu tidak efektif
- perilaku menarik diri
menurun menjadi terbuka Edukasi :
kepada oranglain - Anjurkan berinteraksi
dengan orang lain secara
bertahap
- Anjurkan ikut serta
kegiatan sosial dan
kemasyarakatan
- Latih mengekspresikan
marah dengan tepat
Setelah dilakukan intervensi Promosi koping
selama 3x24 jam. Maka Observasi
Status Koping membaik, - Identifikasi kegiatan
dengan kriteria hasil : jangka pendek dan
- Kemampuan memenuhi panjang sesuai tujuan
peran sesuai usia
meningkat dari yang - Identifikasi kemampuan
bertingkah seperti anak yang dimiliki
kecil menjadi dapat
berperilaku dengan baik Terapeutik
- Perilaku koping adaptif - Fasilitasi dalam
meningkat dari yang memperoleh informasi
bersikap maladaptif yang di butuhkan
menjadi mau belajar - Motivasi untuk
berperilaku adaptif menentukan harapan
- Verbalisasi kemampuan yang realistis
mengatasi masalah - Hindari mengambil
meningkat dari yang tidak keputusan saat klien
dapat bersikap tenang berada di bawah tekanan
menjadi mampu bersikap - Motifasikan terlibat
lebih tenang dalam kegiaan social
- Verbalisasi pengakuan
masalah meningkat dari Edukasi
yang menyangkal - Anjurkan keluarga
masalah yang sedang terlibat
terjadi menjadi mengakui - Latih penggunaan teknik
keadaan masalah saat ini relaksasi
- Perilaku asertif meningkat
dari yang berperilaku
tertutup menjadi lebih
terbuka mau bercerita
tentang masalah yang
sedang dihadap
 CATATAN KEPERAWATAN
NAMA :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. TGL/JAM TINDAKAN TT

DX
KEP
1 05 Februari 2022
08.30 WIB Mengidentifikasi harapan untuk
mengendalikan perilaku dengan hasil pasien
mampu mengendalikan perilakunya

08.45 WIB Mendiskusikan tanggung jawab terhadap

perilaku dengan hasil pasien dapat
menjelaskan tanggung jawab dirinya
terhadap peran keluarga

09.00 WIB Menjadwalkan kegiatan terstruktur dengan

hasil pasien mau untuk bekerja sama selama
beberapa hari kemudian sesuai dengan
kesepakatan yang telah dijadwalkan

06 Februari 2022 Meningkatkan aktivitas fisik sesuai

08.30 WIB kemampuan dengan hasil pasien bersedia
melakukan olahraga

09.00 WIB Berbicara dengan nada rendah dan tenang

dengan hasil pasien mampu mengendalikan
kemampuan berbicara

09.20 WIB Mencegah perilaku pasif dan agresif dengan

hasil pasien mampu mengendalikan perilaku
pasif dan agresifnya

09.40 WIB Memberi penguatan positif terhadap

keberhasilan pengendalian perilaku dengan
hasil pasien mendapatkan motivasi
melakukan perilaku positif

17.00 WIB Menginformasikan keluarga bahwa keluarga

sebagai dasar pembentukan kognitif dengan
hasil keluarga mau untuk bekerja sama
 dalam proses perawatan
2 05 Februari 2022 Mengidentifikasi kemampuan melakukan
09.15 WIB interaksi dengan orang lain dengan hasil
pasien mau untuk diajak berinteraksi dengan
orang lain

09.30 WIB Memotivasi meningkatkan keterlibatan

dalam suatu hubungan dengan hasil pasien
termotivasi dalam meningkatkan
keterlibatan suatu hubungan

09.45 WIB Mendiskusikan perencanaan kegiatan di

masa depan dengan hasil pasien mempunyai
rencana kegiatan di masa depan

06 Februari 2022 Memberikan umpan balik positif dalam

10.00 WIB perawatan diri dengan hasil pasien mampu
melakukan perawatan diri dengan baik

Menganjurkan berinteraksi dengan orang

10.20 WIB lain secara bertahap dengan hasil pasien mau
berinteraksi dengan orang lain

Menganjurkan ikut serta kegiatan sosial dan

10.35 WIB kemasyarakatan dengan hasil pasien
bersedia mengikuti kegiatan sosial dalam
masyarakat

Melatih mengekspresikan marah dengan

11.00 WIB tepat dengan hasil pasien mampu
mengekspresikan marahnya dengan tepat

3 05 Februari 2022 Mengidentifikasi kegiatan jangka pendek

10.00 WIB dan panjang sesuai tujuan dengan hasil
pasien mampu bercerita apa yang terjadi
pada dirinya akhir-akhir ini

10.30 WIB Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

dengan hasil pasien mempunyai bakat
menjahit

Memfasilitasi dalam memperoleh informasi

10.50 WIB yang di butuhkan dengan hasil pasien
mendapatkan jawaban atas pertanyaannya

11.00 WIB Memotivasi untuk menentukan harapan

yang realistis dengan hasil pasien
termotivasi untuk menentukan harapan yang
realistis
 Menghindari mengambil keputusan saat
11.15 WIB klien berada di bawah tekanan dengan hasil
pasien tidak mengambil keputusan saat
dibawah tekanan

06 Februari 2022 Memotifasikan terlibat dalam kegiaan social

12.00 WIB dengan hasil pasien termotivasi mengikuti
kegiatan sosial yang ada

12.15 WIB Melatih penggunaan teknik relaksasi dengan

hasil pasien mampu menerapkan Teknik
relaksasi pada saat gelisah

16.00 WIB Menganjurkan keluarga terlibat dengan hasil

keluarga bersedia terlibat dalam proses
perawatan
 EVALUASI

NO. DX TANGGAL TANGGAL

(05 Februari 2022) (06 Februari 2022)
1 S: S:
- Saya malu dengan tetangganya karena putus dan tidak jadi - Saya mulai percaya diri dan menerima kenyataan bahwa
menikah dengan pacar saya karena punya istri pacar saya sudah punya istri
- Saya malu karena masuk RSJ - Saya mencoba beradaptasi di RSJ ini

O: O:
- Pasien tampak gelisah dan bingung - Gelisah dan bingung yang dialami pasien sedikit
- Kontak mata kurang saat berinteraksi berkurang
- Pasien sudah mau melakukan kontak mata terhadap
A: Masalah belum teratasi orang lain

P: Lanjutkan intervensi A: Masalah teratasi Sebagian

P: Intervensi dipertahankan
2 S: S:
- selama dirumah saya sering mengikuti pengajian dan organisasi Saya mau mengikuti kegiatan sosial yang diadakan
masyarakat, tetapi semenjak putus dan batal menikah saya oleh RSJ
hanya diam dirumah - Saya berinteraksi dengan orang disekitar terutama
- Saya malu jika diajak berkumpul bersama teman teman dirumah keluarga saya
- Saya lebih banyak menghabiskan waktu dengan menyendiri - Saya mencoba untuk bersosialisasi dengan lingkungan
dikamar saja saat di RSJ. di RSJ

O: O:
- Pasien tampak gelisah dan bingung - Gelisah dan bingung yang dialami pasien sedikit
- Kontak mata kurang saat komunikasi berkurang
- Pasien lebih senang menyendiri daripada berkumpul dengan - Pasien sudah mulai maumelakukan kontak mata dengan
teman orang lain
- Pasien mulai terbuka dengan orang disekitarnya
 A: Masalah belum teratasi A: Masalah teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi P: Intervensi dipertahankan

3 S: S:
Saya biasanya menyelesaikan masalah dengan cara berdiam diri dan Saat ini saya mulai terbuka dalam menyelesaikan suatu
menangis di pojokan sisi kamar dan berdoa supaya masalah yang masalah dengan berkonsultasi kepada perawat
dihadapinya selesai.
O:
O: - Pasien sudah jarang melamun
- Pasien terlihat sering melamun - Pasien sudah mulai bersosialisasi dengan teman baru
- Pasien tampak sering menyendiri yang ada di RSJ
- Pasien terlihat sering menangis - Pasien mulai menerima keadaannya dan sudah jarang
menangis
A: Masalah belum teratasi
A: Masalah teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
P: Intervensi dipertahankan
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH
HARI / Tanggal : 04 /02/2022
Sp 1 Pasien : Harga diri rendah Pertemuan 1
A. Proses Keperawatan

1. Kondisi klien

Ds : klien mengatakan bahwa dirinya tidak berguna karena

pengahasilan yang sedikit dan kadang tidak bisa membiayai
kehidupannya sendiri dan adiknya
Do :
- Klien sering mengelamun.
- Klien sering menyendiri dan tidak berkomunitas dengan
temannya.
- Hipoaktivitas.
- Sering menangis dan teriak

2. Diagnosa Keperawatan : Harga diri Rendah

3. Tujuan Khusus.

a. Klien dapat mengidentifikasikan aspek positifnya.

b. Klien dapat menilai kemampuan yang masih dapat digunakan.

c. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuan

yang dimiliki

d. Klien dapat mengetahui cara untuk meningkatkan rasa

percayadirinya.

4. TindakanKeperawatan.
a. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
klien.
b. Membantu klien menilai kemampuan klien yang masih dapat
digunakan.
 c. Membantu klien untuk memilih kegiatan yang akan dilatih
sesuai dengan kemampuan klien.
d. Melatih klien sesuai kemampuan yang dipilih.
e. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan klien.
f. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal harian.

B. Pelaksanaan Tindakan.

1. Orientasi.

‘’ Selamat pagi ‘’ perkenalkan nama saya Putri Mustikawati ,saya

biasa dipanggil Putri , saya adalah perawat disini, Nama mbak siapa ?
Senangnya dipanggil siapa? Saya lihat dari tadi anda melamun saja?
Apa yang sedang andapikirkan ? Bagaimana kalau kita ngobrol-
ngobrol dulu disini ? Mau berapa lama kita ngobrolnya ? enaknya kita
ngobrol disini ya mbak ?
2. Kerja Bagaimana perasaan mbak ‘’ A ‘’ saat ini ? Biasanya kalau
dirumah sering melakukan apa saja ? setiap orang punya kemampuan,
termasuk mbak ‘’A’’ pasti punya kelebihan, menurut mbak apa
kemampuan yang mbak miliki’’ ? terus apalagi yang biasa mbak
lakukan, saya catat satu persatu. Satuya…’’ mbak hebat sekali ‘’
adakah kemampuan yang bisa mas lakukan disini’’ pasti ada tapi mbak
belum menyadarinya.

3. Terminasi

a. Evaluasi

Bagaimana persaan mbak ‘’A’’ setelah bercakap-cakap dan

dapat melakukan hal tadi “ternyata mbak memiliki banyak
kemampuan ya,,nanti kalau sudah pulang bias mbak lakukan
dirumah
b. Sekarang mbak lakukan pada jadwal kegiatan harian
c. Kontrak yang akan datang
Mbak bagaimana kalau besok kita ngobrol-ngobrol lagi tetang
kemampuan-kemampuan lain yang mbak bisa lakukan disini.?
baik kalau begitu besog kita jumpa lagi diruangan ini,,jam
setengan 8 ya,,
 STRATEGI PELAKSANAAN
PERTEMUAN KE-2

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
DS : pasien mengatakan bahwa dia ahli dalam memangkas rambut.
DO :
 Hipo aktivitas
 Pasien jarang berkomunikasi dengan temannya.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Tujuan Khusus Sp-1, klien dapat :
 Menyebutkan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
 Menilai kemampuan yang masih dapat digunakan
4. Tindakan Keperawatan
 Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang masih dapatdigunakan
 Membantu klien menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan
 Membantu klien memilih kegiatan yang akan dilatihkan sesuai kemampuani-hari
 Memberikan pujian yang wajar terhadap kemampuan yang berhasil dilakukan
 Mengajurkan pasien memasukkan dalam jawal kegiatan sehar

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
 ORIENTASI
1. Salam terapeutik
“Assalamualaikum Mbak “A” selamat pagi. Masih ingat dengan saya? Iya benar
Mbak, ternyata Mbak masih ingat”
2. Evaluasi/ validasi
“Bagaimana kabar Mbak “A” hari ini? Apa yang Mbak “A” rasakan?”
3. Kontrak : topic, waktu, tempat
“Sesuai perjanjian kemarin, hari ini kita akan membicarakan aspek positif dan
kemampuan yang dimiliki Mbak “A”
“disini diruangan?”
 KERJA
“Kemarin Mbak “A” sudah menceritakan kepada saya tentang kehidupan mbak dan
banyak seakli hal luar biasa yang bisa mbak lakukan,,mbak ahli dalam memangkas
rambut” nanti kalau umpamanya motor saya rusak, maukah mbak
memperbaikinya”makasih ya mbak,,,,
Selain itu apa lagi yang bisa mbak lakukan..
Nah mbak juga ahli dalam memangkas rambut ”jarang lho mbak ada orang yang ahli
dalam urusan memotong rambut “
“menurut mbak hal apa lagi yang bisa mbak lakukan disini?”
Mbak bisa ikut serta dalam membersihkan lantai, menyapu dan membersihkan tempat
tidur, hal tersebut sangat bermanfaat bagi mbak dan bermanfaat bagi kenyamanan
teman-teman mbak disini ?”
Apkah mbak mau ikut dalam kegiatan ini?
Kalau begitu mari kita lakukan mbak
Bagus sekali mbak “A”

 TERMINASI
1. Evaluasi
“Bagaimana perasaan mbak “A” setelah kita bercakap-cakap dengan saya dan
melakukan hal-hal tadi?”
“Ternyata mbak “A” memiliki kemampuan yang dapat dilakukan di rumah sakit.”
2. Rencana Tindak Lanjut
“Sekarang, mari kita masukkan pada jadwal harian, mau jam berapa saja?”
3. Kontrak yang akan datang : topic, waktu, tempat
“bagaimana kalau besok kita bercakap-cakap lagi disini dan melakukan hal-hal
tadi,,jam 9 ya mbak…