FORMAT DATA VAKSINASI COVID-19 SISWA SMA, SMK DAN SLB TAHUN 2022

CABDIS PENDIDIKAN WILAYAH ………..

KAB/KOTA BONE
NAMA SEKOLAH SMKN 4 BONE
TINGKAT/KELAS 12
JURUSAN OTKP
NAMA WALI KELAS SRY WAHYUNI MAMITS
KEDUDUKAN VAKSIN DOSIS 1 VAKSIN DOSIS 2 VAKSIN BOOSTER
No NKK NAMA SISWA DAN KELUARGA DALAM NIK USIA KETERANGAN
KELUARGA Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. 7308100205083910 1. RAMALANG Ayah 7308100809580001 63 1 1 Belum waktunya
2. NURJANAH Ibu 7308104601640001 58 1 1
3. NURLIAH Anak 7308105002000001 21 1 1
4 FITRI(siswa) Anak 7308105610040002 16 1 1

2 '7308230205086723 1 MAKKASAU ayah '7308230106770001 45 1 1

2 SURIYANTI ibu '7308236105810001 41 1 1
3 ATRIANI anak '7308236802040001 18 1 1
4 ASWAR anak '7308232211050001 16 1 1

3 '730809205081231 1 MAPPA ayah '7308090107670026 55 1 1

2 MURNI ibu '7308094211680001 54 1 1 sakit
3 SUPRIADI anak '7308091412900001 32 1
4 1 1
5 WAHYUDI anak '7308092111040001 18 1 1

4 '7308092911120001 1 SAMSUDDIN ayah '7308090107800019 72 1 1

2 SUMARNI ibu '7308094505790001 43 1 1
3 SATRIANI anak '7308096303030003 19 1 1
4 JUMRIANI anak '7308095502070002 18 1 1
5 WIDI PRATAMA anak '7308097004040001 15 1 1
6 SIREL MUNTASOYA anak '7308096504100001 13 1 1

5 '7308212405160008 1 SAENAL ayah '7308210107890132 55 1 1

2 DARMA ibu '7308214507870002 55 1 1
3 ANGGA anak '7308211011040002 18 1 1
 4 AGUS anak '7308211708120005 10 1 1
5 ARGA anak '7308212804140002 8 1 1
6 AUREL anak '7308215309200001 2 1 1

6 '7308080205081644 1 ALIMUDDIN ayah '7308083112680007 54 1 1

2 HJ. KASIFA ibu '7308087112730007 49 1 1
3 SYAKUR ANWAR anak '7308081208930001 29 1 1
4 WILDANA anak '7308086109950001 27 1 1
5 AHMAD ALFIANSYAH anak '7308081910000001 22 1 1
6 RISQI NANDAH anak '7308082711010001 21 1 1
7 SELFIANA anak '7308088512030002 19 1 1
8 AJIS HUSAIN anak '7308080403050002 16 1 1
9 NUR ALIFAH anak '7308088906110001 11 1 1

7 '7308090205084339 1 MANSUR ayah '7308090106510001 71 1 1

2 SYAMSU ALAM anak '7308091110870001 35 1 1
3 SYAMSUL BACHRI anak '7308090712920001 30 1 1
4 NURDIANA ADIANTI anak '7308096809000002 22 1 1
5 SYAMSULAIMAN anak '7308091912050001 17 1 1

8 '7308090501110020 1 USMAN ayah '7308092707740002 46 1 1

2 MAIMUNAH ibu '7308096009810002 41 1 1
4 MARIAH ULFA anak '7308095805050001 17 1 1
5 LAYLATUL NUR AROFAH anak '7308095510120001 10 1 1
6 BULAN keluarga lain '7308096506700001 51 1 1
7 ACO keluarga lain '7308090107720127 49 1 1

9 '7308210205087950 1 USMAN ayah '7308210104680003 52 1 1

2 SUMARNI ibu '7308217012580001 53 1 1
3 EVITA PRAYUNI anak '7308215703850002 26 1 1
4 AKBAR KURNIADI anak '7308212267030001 18 1 1
5 SRI HANDAYANI anak '7308215811040001 17 1 1
6 AKMAL HIDAYAT anak '7308212701000001 13 1 1

10 '7308091505180001 1 SUDIRMAN ayah '7308100107800166 41 1 1

2 MARIATI ibu '7308104107720178 49 1 1
3 ULFA AGUSTILLAH PANISDA anak '7308105008040001 17 1 1
 4 SYAWAL ADITYA SAPUTRA anak '7308101312090001 12 1 1

11 '308152512100389 1 MUSTARING ayah '7308150107740103 51 1 1

2 AMIRA ibu '7308155201670001 53 1 1
3 RAHMATANG anak '7308154707040004 17 1 1

12 '7371141102070000 1 ANDI TAKBIR ayah '7308090907840001 37 1 1

2 IRAWATI ibu '7308095806830001 37 1 1
3 ANDI IIK BATARI SINTA anak '7308096508100001 17 1 1
4 ANDI NURISNAINI RAMADANanak '7308096508100001 11 1 1
5 ANDI MUHAMMAD RAFAEL anak '7308092705190001 2 1 1

13 '7308090205081739 1 SUDIRMAN ayah '7308090107730041 49 1 1

2 RAHMATANG ibu '7308094107720026 50 1 1
3 NASRUL anak '7308090208990001 26 1 1
4 NASRIL anak '7308091612900001 26 1 1
5 FITRI ARFIANI anak '7308096803000001 23 1 1
6 JUSMIATI anak '7308096907010001 21 1 1
7 ADHAR anak '7308090102040001 18 1 1

14 '7308210205087583 1 SYARIFUDDIN ayah '7308210107650109 61 1 1

DARMAWATI ibu '7308214107670184 60 1 1
JUSRIMAN anak '7308210107050017 18 1 1

JUMLAH……………

Keterangan : 24 Februari 2022

Dibuat per kelas oleh Wali Kelas
1 Kolom 1 : Diisi nomor urut per NKK WALI KELAS …………….
2 Kolom 2 : Diisi Nomor Kartu Keluarga (NKK)
3 Kolom 3 : Diisi dengan urutan nomor Nama Anggota Keluarga dan nama Siswa supaya di tambahkan dalam kurung (Siswa)
4 Kolom 4 : Diisi kedudukan setiap anggota keluarga (mis : ayah, ibu, anak, dll)
5 Kolom 5 : Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) setiap anggota keluarga
6 Kolom 6 : Diisi usia setiap anggoat keluarga (mis. 16 tahun, 35 tahun dst)
7 Kolom 7 : Diisi angka (1) yang sudah vaksin dosis 1 ___________________
8 Kolom 8 : Diisi angka (1) yang belum vaksin dosis 1 NIP
9 Kolom 9 : Diisi angka (1) yang sudah vaksin dosis 2
10 Kolom 10 : Diisi angka (1) yang belum vaksin dosis 2
11 Kolom 11 : Diisi angka (1) yang sudah vaksin booster
12 Kolom 12 : Diisi angka (1) yang belum vaksin booster
13 Kolom 13 : Diisi alasan belum vaksin 1/2/Booster (mis: Tidak diijinkan orang tua, Komorbit, Belum waktunya dll)
 FORMAT DATA VAKSINASI COVID-19 PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SMA, SMK DAN SLB TAHUN 2022
CABDIS PENDIDIKAN WILAYAH ………..
KAB/KOTA :
NAMA SEKOLAH :
KEDUDUKAN VAKSIN DOSIS 1 VAKSIN DOSIS 2 VAKKSIN BOOSTER
No NKK NAMA PTK DAN KELUARGA DALAM NIK USIA KETERANGAN
KELUARGA Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. 7371141102070000 1. Nurdin (Guru ASN) Ayah 7371141207820005 39 1 1 1 Belum waktunya
2. Ros Ibu 7371540112860006 35 1 X
3. Nini Anak 7371142504050008 16 1 1 1 Dibawah 18 Tahun
4. Adul Anak 7371141402080009 14 1

2.

JUMLAH……………

Keterangan : ………………….., FEBRUARI 2022

Dibuat per kelas oleh Wali Kelas
1 Kolom 1 : Diisi nomor urut per NKK KEPALA SMA ……………….
2 Kolom 2 : Diisi Nomor Kartu Keluarga (NKK)
3 Kolom 3 : Diisi dengan urutan nomor Nama Anggota Keluarga dan nama PTK supaya di tambahkan dalam kurung
(Kepsek/Guru/TU ASN/Non ASN)
4 Kolom 4 : Diisi kedudukan setiap anggota keluarga (mis : ayah, ibu, anak, kakek, nenek, tante dll)
5 Kolom 5 : Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) setiap anggota keluarga
6 Kolom 6 : Diisi usia setiap anggoat keluarga (mis. 16 tahun, 39 tahun dst) ___________________
7 Kolom 7 : Diisi angka (1) yang sudah vaksin dosis 1 NIP
8 Kolom 8 : Diisi angka (1) yang belum vaksin dosis 1
9 Kolom 9 : Diisi angka (1) yang sudah vaksin dosis 2
10 Kolom 10 : Diisi angka (1) yang belum vaksin dosis 2
11 Kolom 11 : Diisi angka (1) yang sudah vaksin booster
12 Kolom 12 : Diisi angka (1) yang belum vaksin booster
13 Kolom 13 : Diisi alasan belum vaksin 1/2/Booster (mis: Tidak diijinkan orang tua, Komorbit, Belum waktunya dll)