SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : ............................................................................................

Kelas : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Hubungan keluarga dengan murid : ............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan siswa-siswi yang tersebut namanya diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka
Tahun Pelajaran 2020/2021 di Masa New Normal.

2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa-siswi tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan (menggunakan masker, face shield, jaga jarak dan membawa hand sanitizer)
dalam pelaksanan Proses Belajar tatap Muka Tahun Pelajaran 2020/2021 di Masa New Normal.

3. Siswa-siswi tersebut diatas mengikuti proses belajar sesuai dengan jadwal yang ditetapkan sekolah.

4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang
ditetapkan oleh sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

Rongga, ............................. 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

..................................................