Anda di halaman 1dari 2

drg. Fitriatul Muniroh drg.

Fitriatul Muniroh
dokter gigi dokter gigi

PRAKTEK PRAKTEK
Jalan Pembangunan Jalan Pembangunan
(samping Kelurahan Rimba Jaya) Merauke (samping Kelurahan Rimba Jaya) Merauke
Phone 08114899965 Phone 08114899965

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN


Dengan hormat, Dengan hormat,
Kepada teman sejawat berikut kami sampaikan pasien kami: Kepada teman sejawat berikut kami sampaikan pasien kami:
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :
Tindakan yang telah dilakukan : Tindakan yang telah dilakukan :

Mohon dilakukan perawatan selanjutnya untuk dapat dilakukan Mohon dilakukan perawatan selanjutnya untuk dapat dilakukan
tindakan berupa: tindakan berupa :

Demikian surat ini kami sampaikan dan kami mohon bantuan Demikian surat ini kami sampaikan dan kami mohon bantuan
sejawat untuk melakukan perawatan orthodontic selanjutnya. sejawat untuk melakukan perawatan orthodontic selanjutnya.

Merauke, Merauke,
Salam sejawat, Salam sejawat,

drg. Fitriatul Muniroh drg. Fitriatul Muniroh

Anda mungkin juga menyukai