3} BRJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor : 267 /lI-01/0119 Pekanbaru,22 Januari 2019 Lampiran : Empat lembar Hal Penjelasan Alur Non Kapitasi Pada Perpres Nomor 82 Tahun 2018 Yth. Kepala/Pimpinan Puskesmas/Klinik Pratama/Klinik TNI/Klinik Polri Dokter Praktik Perorangan dan Dokter Gigi Praktik Perorangan Mitra BPUS Kesehatan Cabang Pekanbaru di- Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Pekanbaru Sebelumnya kami sampaikan apresiasi setinggi-tingginya atas kerjasama yang sudah terjalin dengan baik selama ini dalam menyukseskan Program Jaminan Kesehatan. Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan, dengan ini kami sampaikan dan mengingatkan kembali beberapa hal sebagai berikut a. Pasal 75, disebutkan (1) BPJS Kesehatan wajib membayar kapitasi kepada FKTP paling lambat tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan. (2) FKTP mengajukan klaim non kapitasi kepada BPJS Kesehatan secara periodik dan lengkap. (3) BPJS Kesehatan wajib membayar kepada FKTP berdasarkan klaim yang diajukan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan telah diverikasi, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak berkas kiaim dinyatakan lengkap. (4) Dalam hal pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) jatuh pada hari libur maka pembayaran pada FKTP dilakukan pada hari kerja berikutnya (5) Dalam hal BPJS Kesehatan tidak melakukan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (3), BPJS Kesehatan wajib membayar denda kepada FKTP yaitu sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan b. Pasal 77, disebutkan (1) Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan diberikan jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan (2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan sebelum berlakunya Peraturan Presiden ini Kantor Cabang Pekanbaru JL. Tuanku Tambusai Ujung Komp. 20 Ruko No. 6F = 10 Kel. Labunbaru Barat Kec. Payung Sekaki Pekanbaru Riau 26292 Telp. +62 761 32004 Fax. +62 761 862800 worw.bp}s-keschatan.go.idTembusan kepada Yih Kepala Dinas Kesehatan se-Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Pekanbary Kepala Kabupaten Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Pekanoaru 1 2 (3) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali (4) Dalam hal terdapat pembayaran atas pelayanan kesehatan yang disebabkan karena penyalahgunaan pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan, fasiitas kesehatan harus mengembalikan biaya yang sudah dibayarkan setelah dilakukan verifkasi pascaklaim kepada BPJS Kesehatan, (5) Dalam hal terjadi kekurangan pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan, BPJS Kesehatan harus membayarkan kekurangan atas biaya pelayanan kesehatan Berdasarkan ketentuan di atas, untuk tertib administrasi klaim non kapitasi di Tahun 2019 ‘mulai bulan pelayanan Januari, mekanisme alur penyerahan berkas klaim adalah sebagai berikut 1. Berkas klaim wajib diserahkan sebelum tanggal 15 setiap bulannya secara lengkap sesuai persyaratan administrasi klaim (terlampir) 2. FKTP yang menyerahkan berkas klaim, diharapkan mengisi buku register klaim yang ada di Kantor Cabang/Kantor Kabupaten dan menandatangani Berita Acara serah terima klaim. 3. Berkas klaim yang tidak lengkap administrasi akan di kembalikan kepada FKTP sebelum proses verifikasi 4. Untuk klaim yang sudah lengkap dan selesai verifikasi dalam hal ini status Pcare di setujuil info dari verifikator ke FKTP, selanjutnya FKTP mencetak hasil verifikasi. 5. FKTP menyerahkan hasil verifikasi dalam waktu 3 hari kerja beserta kelengkapan lainnya meliputi 1, FPK hasil verifikasi 2. Surat pertanggungjawaban mutiak bermaterai yang di _tandatangani pimpinan/Penanggung Jawab 3. Kuitansi kolektif bermaterai Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang balk diucapkan terima kasih.Lampiran 1 A. Persyaratan Adi 1. Surat pengantar berkas klaim 2. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3. Surat pernyataan pelayanan di FKTP 4 5. 6 inistrasi Rawat Inap Tingkat Pertama Formulir pemyataan peserta Bukti pelayanan rawat inap yang sudah ditanda tangani oleh Peserta atau anggota keluarga Rekapitulasi pelayanan Nama peserta + Nomor identitas peserta BPJS Kesehatan + Alamat & no telp peserta atau keluarga + Diagnosa + Jam,Tanggal masuk dan keluar perawatan + Jumiah hari rawatan 7. Fotokopi Surat perintah rawat inap 8. Bukti rawatan / informed consent Persyaratan Administrasi Persalinan Dan Pra Rujukan Persalinan Surat pengantar berkas klaim Surat pernyataan pelayanan di FKTP. Formulir pernyataan peserta Bukti pelayanan persalinan yang sudah ditanda tangani oleh Peserta atau anggota keluarga Rekapitulasi Pelayanan Nama Peserta Nomor Identitas + Alamat dan No Telepon + Tanggal Pelayanan + Gpa (Gravid,Partus, Abortus) + Jenis Persalinan + _Jumiah Keseluruhan Tagihan 6. Fotokopi lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila peserta tidak memiliki buku KIA dapat digunakan Kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani tosern-=ooe tasenso soosenag Dalam hal pengajuan klaim persalinan pervaginam normal, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di puskesmas PONED, pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal dilengkapi persyaratan sebagai berikut a. Partograf yang ditandatangani oleh tenaga Kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan atau keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan;dan b. Surat Keterangan kelahiran Informed Consent/Bukti Pelayanan Resume Medis/Laporan Persalinan Persyaratan Administrasi Anc/Pnc/Kb ‘Surat pengantar berkas klaim Surat pernyataan pelayanan di FKTP. Formulir pernyataan peserta Bukti pelayanan ANC/PNC/KB yang sudah ditanda tangani oleh Peserta Rekapitulasi Pelayanan Nama Peserta Nomor Identitas Alamat dan No Telepon Tanggal Pelayanan Jenis Tindakan/Pelayanan Besar Tarif Paket Jumlah Keseluruhan Tagihan Fotokopi lembar pelayanan pada buku KIA(KN/KFipemeriksaan hamil/tgl kb) sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru Iahir dan KB pasca persalinan. Apabila peserta tidak memiliki buku KIA dapat digunaken Kartu Ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani (contoh adanya tertulis tanggal,jam dan ditanda tangani peserta dan petugas) Informed Consent/Bukti Pelayanan Tindakan Persyaratan Administrasi Ambulance Surat pengantar berkas klaim Surat pemnyataan pelayanan di FKTP Formulir pernyataan peserta Bukti pelayanan ambulance yang sudah ditanda tangani oleh anggota keluarga Rekapitulasi Pelayanan Rekapitulasi Pelayanan Nama Peserta Nomor Identitas Alamat dan No Telepon Tanggal Pelayanan Besar Tarif Paket/Jarak tempuhekonam No Jumlah Keseluruhan Tagihan ‘Surat keterangan medis yang menjelaskan kondisi pasien saat dirujuk Bukti pelayanan ambulan Waktu( haritanggal, jam keberangkatan dan tiba di faskes rujukan) Tanda tangan dan stempel faskes perujuk dan faskes penerima rujukan Persyaratan Administrasi Protesa Gigi ‘Surat pengantar berkas klaim ‘Surat pernyataan pelayanan di FTP Formulir pernyataan peserta Kuitansi BPJS Resep prothesa gigi beserta gambar gigi dan lokasi gigi yang sudah dilegalisasi oleh verifikator BPS Kesehatan Tanda terima gigi (Ttd dokter dan Peserta) Rekapitulasi Pelayanan Nama peserta > No identitas Status peserta (P/V/S/A) No legalisasi bpjs Jumiah dan lokasi gigi Biaya yang ditanggung bpjs Tanggal pengambilan Tid peserta Total tagihan vvvvvvyLampiran 2. [ ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP ‘Nomor Rekam Medis Alamat |Nomor Kartu Peserta Tanggallahir |NIK Umur Nama Tanggal Pelayanan : dd/mm/wy Jenis Kelamin Jenis Pelayanan RITP/RITP/Promprev. Nomor HP Golongan darah (0/4/8/A8) Pemeriksaan (Sesual item pelayanan yang diberikan kepada peserta) Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur blaya serta |memberikan persetujuan kepada PIS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan |pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN Pasien/Keluarge (Nama jelas) No telp yang dpat dihubungiLampiran 3, FORMULIR PERNYATAAN PESERTA Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama ‘Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin NIK Nomor Telepon Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan: ““kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPIS Kesehatan sesuai kepentingannya” sen 20 ‘Yang Membuat Pernyataanueredequiog wipe uedey3uajo% euasag sorey Han, epeday ueyyesohuow uuep seqynian Sey nid NeeDUAW AI seyiaq eway yesas exee equaq — jwedueyepuewaw dbid Uep s0,e4yHaA eped 2y UEyYesaSIP WHEPY SeyI9g ibid 24 ISeHYHOA sey ueynyeywoquiow JOVeHYUAA a? did vendwey