FORM.PENDATAAN ANGGOTA DEWASA B.

1
ADMINISTRASI GUDEP APP SISMINTIR

Nama L P

NTA

Tempat Lahir Tgl. Lahir / /

TMT Pembina / / TMT Di Kwartir Ranting Saat ini / /

Status PNS PPPK Non Pns Serdik GTT GTY
Kepegawaian
Agama Islam Kristen Katolik Hindu Budha Kong Hu Chu

Gol. Darah A B O AB

Alamat RT RW

Desa/ Kelurahan Kecamatan

Kabupaten/ Kota Propinsi

Kode Pos No.HP/ Telp

Riwayat Pendidikan Formal

Jenjang Nama Sekolah / universitas Nama Kota Tahun Lulus
SD/MI
SMP/MTS
SMA/SMK
Universitas

Riwayat Pendidikan Kepramukaan

Golongan Tahun Gugus Depan Nama Pangkalan
Siaga
Penggalang
Penggalang
Penegak
Pandega
Pembina 1
Pembina 2
Pembina 3

Riwayat Kursus/ Pelatihan Kepramukaan

Nama Tahun Tempat Penyelenggara Nomor Ijazah
KMD
KML
KPD
KPL

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan tersebut adalah benar guna pengisian data adminisrasi gugus depan pada Aplikasi sismintir. Apabila
data saa tersebut tidak benar saya bersedia di proses sesuai aturan yang berlaku.

…………………….., …………………………… 2022

Mengetahui,
Kepala Sekolah selaku Mabigus Yang Menyatakan/ Membuat Data

……………………………. ………………………………….
FORM.PENDATAAN ANGGOTA MUDA B.2
ADMINISTRASI GUDEP APP SISMINTIR

Nama L P

NTA

Tempat Lahir Tgl. Lahir / /

Agama Islam Kristen Katolik Hindu Budha Kong Hu Chu

Gol. Darah A B O AB

Alamat RT RW

Desa/ Kelurahan Kecamatan

Kabupaten/ Kota Propinsi

Kode Pos No.HP/ Telp

Golongan Siaga Penggalang Penegak Pandega Tingkat SKU

Orang Tua Tahun Lahir Nama Pekerjaan

Ayah
Ibu

Riwayat Pendidikan Formal

Jenjang Nama Sekolah Nama Kota Tahun Lulus
TK/RA
SD/MI
SMP/MTS
SMA/SMK

Riwayat Pendidikan Kepramukaan

Siaga Tahun Penggalang Tahun Penegak Tahun
Mula Ramu Bantara
Bantu Rakit Laksana
Tata Terap Garuda
Garuda Garuda Pandega

Jumlah TKK yang dimiliki : TKK

Sebtukan : 1 6
2 7
3 8
4 9
5 10

Ketrampilan Pramuka yang dimiliki : 1

2
3

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan tersebut adalah benar guna pengisian data adminisrasi gugus depan pada Aplikasi sismintir. Apabila
data saa tersebut tidak benar saya bersedia di proses sesuai aturan yang berlaku.

…………………….., …………………………… 2022

Mengetahui,
Kepala Sekolah selaku Mabigus Yang Menyatakan/ Membuat Data

……………………………. ………………………………….