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Revista Dentstica on line - ano 9, nmero 19, 2010. ISSN 1518-4889 www.ufsm.

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Oliveira, NA

Adesivos Dentinrios

SISTEMAS ADESIVOS: CONCEITOS ATUAIS E APLICAES CLNICAS Dental Adhesives: new concepts and clinical applications
Naiara Arajo de Oliveira1 Lilian Shitomi Matsunaga Diniz2 Ndia da Rocha Svizero3 Paulo Henrique Perlatti DAlpino4 Cssia Aparecida Covre Coimbra Pegoraro5
Resumo O objetivo desta reviso de literatura foi realizar um levantamento bibliogrfico a respeito dos sistemas adesivos existentes atualmente no mercado, buscando compreender seu mecanismo de ao nos diferentes substratos dentrios e a correta forma de aplicao clnica. O surgimento de novos sistemas adesivos que buscam a simplificao de passos, nem sempre vem acompanhado de qualidade adesiva e longevidade clnica, constituindo-se ainda um grande desafio a ser superado. Contudo, novas tcnicas de adeso tm sido estudadas e sugeridas para melhorar a durabilidade da interface adesiva. Esta reviso teve o intuito de ajudar o cirurgio-dentista a atuar em clnica com maior conhecimento quanto forma de utilizao correta dos agentes de unio, utilizando subsdios para que o procedimento adesivo apresente durabilidade e sucesso clnico em longo prazo. Palavras chave: agentes de unio dentina, unio dental, sistemas adesivos. Abstract The aim of this paper is to review the literature regarding the current dental adhesives present on the market, their mechanism of adhesion on dental tissues and their clinical application. The development of new adhesive systems with simplified clinical steps represents a great challenge for researchers since these materials have not prove dental adhesion and longevity over time. However, new bonding techniques have been proposed to improve the durability of adhesive interface. This review had also the purpose of improve the clinicians knowledge about the correct use of dental adhesives to make the adhesion durable and successful. Keywords: dentin-bonding agents, dental bonding, adhesive systems. Introduo A evoluo da Odontologia tem proporcionado o surgimento de novas tcnicas restauradoras e materiais inovadores. Com o desenvolvimento e aprimoramento dos materiais restauradores estticos, os sistemas adesivos tornaram-se elementos fundamentais em diversas aplicaes clnicas, sendo responsveis pela unio do material restaurador s estruturas dentrias (CARVALHO, et al.2004). Enquanto a adeso ao esmalte duradoura e efetiva (FRANKENBERGER, KRAMER, PETSCHELT, 2000), a unio resina-dentina constitui-se um desafio para os pesquisadores, uma vez que este substrato intrinsecamente mido, tornando o procedimento adesivo altamente sensvel (HALLER, 2000, CECCHIN, et al.2008). Desta forma, a unio adesiva s ser confivel quando executada sob rigoroso controle e um protocolo bem definido e executado (HILGERT, et al.,2008). Diversos tipos de sistemas adesivos encontramse disponveis no mercado, o que torna difcil selecionar o material ideal frente aos diferentes passos clnicos e cuidados a serem observados durante a sua utilizao. Com o objetivo de simplificar as tcnicas de aplicao, as formulaes dos sistemas adesivos foram sendo modificadas de modo que se tornassem altamente
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hidroflicas e compatveis com o substrato dentinrio mido. A crescente tendncia de simplificao reflete o desejo do profissional por eficincia e reduo de tempo clnico, porm no tem vindo acompanhada de uma genuna evoluo tecnolgica (CARVALHO, et al. 2004), uma vez que tem induzido a piores resultados em termos de durabilidade das ligaes adesivas (PEUMANS, et al. 2005). Os procedimentos adesivos implicam na aplicao de substncias (cidos, solventes, monmeros) que modificam a morfologia e fisiologia do esmalte e da dentina (CARVALHO et al., 2004). A composio dos diferentes sistemas adesivos, seu mecanismo de ao nos substratos dentrios, a forma de aplicao clnica e suas implicaes frente incorreta utilizao e aos desafios existentes no ambiente bucal, constituem-se tpicos essenciais para o sucesso e durabilidade das ligaes adesivas. Recentemente, novas tcnicas de adeso tm sido sugeridas com o intuito de prolongar a longevidade das restauraes adesivas. O objetivo desta reviso de literatura oferecer ao clnico subsdios para o melhor conhecimento sobre os sistemas adesivos e seus mecanismos de unio com os substratos dentrios, visando a obteno de melhores resultados e a escolha de materiais mais adequados que supram as suas necessidades clnicas.

Especialista em Dentstica Restauradora pelo Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - HRAC/USP Bauru/SP Cirurgi Dentista do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais HRAC/USP- Bauru/SP 3 Prof. Dr em Dentstica Restauradora do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais HRAC/USP Bauru/SP 4 Prof. Dr. em Dentstica Restauradora da Universidade Bandeirante de So Paulo UNIBAN So Paulo/SP 5 Especialista em Dentstica Restauradora pelo Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - HRAC/USP Bauru/SP

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Adeso aos substratos dentrios Adeso a propriedade pela qual tomos ou molculas de duas superfcies semelhantes ou diferentes se unem, mantendo-se em ntimo contato devido s foras intermoleculares existentes (FONSECA, 2008 ). O mecanismo bsico de unio dos materiais restauradores estticos ao esmalte e dentina ocorre essencialmente por um processo de troca, o qual envolve a substituio dos minerais removidos dos tecidos dentais duros por monmeros resinosos, que se infiltram e so polimerizados nas porosidades criadas, promovendo uma adeso micromecnica (NAGEM FILHO, et al., 2000; NAKABAYASHI, et al., 1982). No entanto, o sucesso clnico das restauraes depende da efetividade e durabilidade dessa interface de unio, o que torna necessrio o conhecimento sobre os substratos dentrios nos quais os sistemas adesivos sero aplicados (MARTINS et al., 2008) e o mecanismo pelo qual ocorre esta unio. Adeso ao esmalte O esmalte um substrato altamente mineralizado, constitudo por 96% de mineral e 4% de substncia orgnica e gua. O contedo inorgnico do esmalte composto principalmente de cristais de hidroxiapatita e a matria orgnica forma uma fina rede que aparece entre os cristais (TEN CATE, R. 2001b). A adeso ao esmalte conseguida atravs do condicionamento deste substrato com cido fosfrico em concentraes que variam entre 30 a 37%, durante um tempo de aplicao de 15 a 30 segundos. Este procedimento aumenta as porosidades da superfcie exposta mediante a desmineralizao seletiva dos prismas de esmalte, criando microporosidades onde o sistema adesivo se infiltrar e ser fotopolimerizado (TEN CATE, 2001b; NAGEM FILHO, et al., 2000; CARVALHO, 1998). O aumento da concentrao e do tempo de aplicao do agente condicionador promove a formao de microporosidades mais evidentes, no entanto isso no influencia de forma significante com a adeso dos compsitos superfcie do esmalte (NEVES, et al, 1999). Uma vez que o esmalte um substrato homogneo, a adeso fundamenta-se no preparo mecnico e qumico da superfcie, o que a torna duradoura e confivel (FRANKENBERGER, KRAMER, PETSCHELT, 2000). Adeso dentina: A dentina um tecido duro, elstico e avascular que envolve a cmara pulpar. composta por aproximadamente 70% de material inorgnico, 20% de material orgnico e 10% de gua, o que a caracteriza como um substrato heterogneo (CECCHIN, et al.2008; HALLER, 2000; CARVALHO, 1998; PASHLEY, 1997), com alteraes fisiolgicas e patolgicas que tornam o mecanismo de adeso mais complexo. Seu componente inorgnico consiste, principalmente, de cristais de hidroxiapatita e a fase orgnica constituda pelas fibrilas de colgeno (TEN CATE, 2001a). Alm disso, a dentina caracteriza-se pela presena de mltiplos tbulos
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dentinrios, preenchidos pelo fluido dentinrio, dispostos muito prximos e que se estendem desde a juno amelodentinria at a polpa, tornando-a um substrato naturalmente mido (HALLER, 2000). Diante disso, a dentina requer uma tcnica mida de adeso, o que favoreceu o desenvolvimento de sistemas adesivos com formulaes cada vez mais hidroflicas possibilitando a reteno dos compsitos de resina dentina e garantindo o sucesso imediato do procedimento adesivo neste substrato, o que at ento no havia sido alcanado (CARVALHO, 2004; KANCA, 1992). Porm, em mdio e longo prazo muitas das restauraes perdem a capacidade de selar e proteger os tecidos dentrios ntegros, levando microinfiltrao marginal e recorrncia de crie, o que caracteriza o insucesso das restauraes adesivas (CHERSONI, et al., 2004). Apesar da constante evoluo dos sistemas adesivos, a heterogeneidade da estrutura dentinria e a presena natural de umidade neste substrato dificultam o procedimento adesivo, constituindo-se ainda um desafio clnico a ser superado. Adeso dentina afetada por crie A dentina acometida por crie apresenta alteraes em sua estrutura morfolgica e histolgica decorrentes do processo de desmineralizao (FONSECA, 2008). Os componentes minerais de fosfato e carbonato de clcio diminuem na regio da dentina afetada por crie quando comparada dentina normal devido ao ciclo de des-remineralizao. Estas diferenas de estrutura e composio encontradas no interferem apenas no procedimento de condicionamento cido, mas tambm na penetrao dos monmeros resinosos na dentina desmineralizada, o que induz a grandes diferenas na interface adesiva quando comparada encontrada em dentina sadia (WANG et al.; 2007). Alguns estudos mostraram que a fora de unio dos sistemas adesivos dentina cariada menor quando comparada dentina normal (SAY, 2005; PASHLEY, 1997). A dentina afetada por crie apresenta maior permeabilidade na dentina intertubular e baixa permeabilidade na dentina intratubular. A melhor permeabilidade da dentina intertubular est associada ao fato de que o condicionamento cido ataca mais profundamente este substrato, o qual j est parcialmente desmineralizado (devido ao do processo carioso de des - remineralizao) e mais poroso que a dentina normal (PASHLEY, 1997), levando a uma maior infiltrao do sistema de unio. J a infiltrao do adesivo na dentina intratubular dificultada pela presena de depsitos de minerais nos tbulos dentinrios, que so resistentes ao ataque cido (WANG, et al; 2007; SAY, 2005), atuando como uma barreira que diminui a infiltrao do cido e do sistema adesivo (OMAR,et al. 2007). O uso do cido fosfrico muito agressivo para a dentina afetada por crie, a qual j se encontra parcialmente desmineralizada. Entretanto, cidos fortes ou longos perodos de condicionamento foram sugeridos

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Adesivos Dentinrios

para solubilizar os depsitos de minerais presentes na luz dos tbulos dentinrios, permitindo assim a formao dos tags de resina, o que aumentaria a fora de unio dentinaresina. Mas, mesmo aps longos perodos de exposio, observou-se que os cristais ainda so resistentes dissoluo. O longo perodo de condicionamento apenas produz uma camada desmineralizada mais profunda na dentina intertubular. Assim, alguns autores relataram que a unio dentina afetada por crie requer tratamentos especficos de condicionamento cido que no foram ainda bem definidos (WANG, et al.; 2007). Adeso dentina esclertica A dentina esclertica um substrato alterado fisiologicamente e patologicamente por estmulos do prprio organismo, por mecanismos naturais de defesa e, em parte, como conseqncia da colonizao da microflora bucal, tornando-se cristalina e translcida (TAY e PASHLEY, 2004), geralmente encontrada nas leses cervicais no cariosas. caracterizada pela obliterao parcial ou completa dos tbulos dentinrios (TAY e PASHLEY, 2004), a qual ocorre pela produo de dentina peritubular ou pela presena de uma camada hipermineralizada (dentina esclertica), o que compromete a formao dos tags de resina. Conseqentemente, estes obstculos de superfcie impedem a infiltrao do sistema adesivo na dentina subjacente (KWONG, et al., 2002), tornando a fora de unio dos adesivos a este substrato cerca de 30% inferior dentina normal (PASHLEY, 1997). KWONG, et al (2002) sugeriram que a unio dentina esclertica pode ser melhorada removendo-se a camada de superfcie hipermineralizada com pequenas brocas esfricas que iro promover uma reteno mecnica, ou pelo uso de cidos fortes. A remoo desta camada de superfcie hipermineralizada pode ser benfica para a obteno de um condicionamento mais uniforme e para a infiltrao da resina na dentina intratubular. Outra
Adesivos convencionais de trs passos

opo seria a utilizao do cimento de ionmero de vidro sobre esta camada hipermineralizada, o qual propicia maiores foras de unio dentina esclertica por apresentar adeso qumica e mecnica estrutura dentria (DE MUNCK, et al, 2005). Sistemas adesivos Os sistemas adesivos so os materiais responsveis por produzir a adeso do material restaurador s estruturas dentais. So a combinao de monmeros resinosos de diferentes pesos moleculares e viscosidades, diluentes resinosos e solventes orgnicos (acetona, etanol ou gua) (CARVALHO, 2004). Os monmeros resinosos podem ser hidroflicos, os quais permitem que o adesivo seja compatvel com a umidade natural do substrato dentinrio, ou hidrofbicos, que apresentam maior peso molecular, so mais viscosos e conferem maior resistncia mecnica e estabilidade ao material (CARVALHO, 2004). O surgimento dos sistemas de unio na Odontologia possibilitou o desenvolvimento de inmeras tcnicas clnicas objetivando a maior conservao da estrutura dental hgida, sem necessidades de se confeccionar preparos cavitrios com grande desgaste dos tecidos mineralizados (LAXE et al., 2007). Atualmente, os sistemas adesivos so indicados para restauraes estticas de leses cariosas, alterao de forma, cor e tamanho dos dentes, colagem de fragmentos, adeso de restauraes indiretas, selantes de fssulas e fissuras, fixao de braquetes ortodnticos, reparo de restauraes, reconstruo de ncleo para coroas, cimentao de pinos intra-radiculares e para dessensibilizao de razes expostas (REIS et al., 2006). De acordo com a classificao, os sistemas adesivos podem ser divididos em convencionais e autocondicionantes.

Tabela 1- Sistemas adesivos existentes no mercado (amostragem)


Nomes comerciais/ fabricante Scothbond Multi uso (3M ESPE) All Bond 3 (Bisco) All Bond 2 (Bisco) Single Bond 2 (3M ESPE) Prime &Bond 2.1 (Dentsply) XP Bond (3M ESPE) Clearfil New Bond (Kuraray) Magic Bond DE (Vigodent) One Coat Bond SL (Coltene) Tetric N Bond (Ivoclar/ Vivadent) One Step (Bisco) One Step Plus (Bisco) Multi Bond Uno (DFL) Adesivos autocondicionantes de dois passos Adpter SE Plus (3M ESPE) Clearfil Liner Bond 2V (Kuraray) Clearfil SE Bond (Kuraray) AdheSE DC (Ivoclar/Vivadent) Adesivos autocondicionantes de passo nico Clearfil S3 Bond (Kuraray) Clearfil DC Bond (Kuraray) Adesivo GO! (SDI) Ace All Bond SE (Bisco) All Bond SE (Bisco)

Adesivos convencionais de dois passos

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Sistemas adesivos convencionais Adesivos convencionais so os sistemas que empregam o passo operatrio de condicionamento cido da superfcie do esmalte ou dentina separadamente dos outros passos clnicos. Podem ser de dois passos (condicionamento cido e combinao de primer e agente adesivo em um nico frasco) ou trs passos (condicionamento cido, primer e agente adesivo em frascos separados). Estes adesivos consistem na remoo completa da smear layer e desmineralizao da subsuperfcie dentinria intacta atravs da utilizao do condicionamento cido (TAY e PASHLEY, 2001). PRIMER: soluo de monmeros resinosos diludos em solventes orgnicos. Corresponde funo hidroflica do material. ADESIVO: funo hidrofbica, no contm solventes orgnicos nem gua em sua formulao. composto por monmeros mais viscosos do que aqueles presentes nos primers, porm com baixa viscosidade, garantindo fluidez suficiente para que o adesivo possa penetrar na superfcie preparada pelo primer.

Procedimento Adesivo 1 passo- condicionamento cido do esmalte e dentina Concomitante ao condicionamento cido do esmalte (30 segundos), para uma adequada adeso dentina, a mesma deve ser condicionada com cido fosfrico em concentraes entre 30% e 37% durante 15 segundos, o qual ir solubilizar a smear layer e desmineralizar a matriz de dentina subjacente, expondo as fibrilas de colgeno. 2 passo- Lavagem e secagem O cido deve ser lavado pelo menos pelo dobro do tempo de condicionamento para assegurar a completa remoo dos subprodutos de reao e do mineral solubilizado na superfcie (CARVALHO, 2004). Para que ocorra uma eficiente hibridizao do tecido dentinrio fundamental que, aps a desmineralizao com cidos, as fibrilas de colgeno expostas se mantenham expandidas pela presena de gua, preservando os espaos interfibrilares para a posterior infiltrao do agente adesivo (CARVALHO, 2004; PASHLEY 1994). Para isso, a remoo do excesso de gua no deve ser realizada com jatos de ar da seringa trplice, o que pode ocasionar o ressecamento demasiado da estrutura dentinria levando a um colapso da rede colgena. Com o intuito de deixar a superfcie levemente mida e prevenir o colapso das fibrilas de colgeno (PASHLEY, 1997), devem ser utilizadas bolinhas de algodo hidrfilas ou pedaos de papel absorvente colocados nas margens do preparo. O passo de secagem do substrato dentinrio requer ainda alguns cuidados clnicos, levando em considerao o sistema de unio a ser utilizado. Para
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adesivos que contm gua na sua composio, a superfcie da dentina deve ser mantida ligeiramente mais seca, sem que se perceba a presena de uma lmina de gua sobre ela (sem brilho). Mas caso a secagem seja excessiva e haja colapso das fibrilas de colgeno, a gua presente no adesivo se encarregar de re-expandir as fibrilas aumentando o tamanho dos espaos entre as mesmas e devolvendo a condio ideal para a infiltrao dos monmeros resinosos (CARVALHO, 2004; PASHLEY, 1997). Para adesivos que no contm gua na sua composio, a superfcie dentinria deve ser mantida visivelmente mida, com a presena de uma lmina de gua sobre a mesma (com brilho). Caso a secagem seja excessiva e haja o colapso das fibrilas de colgeno, no haver fonte de gua para re-expanso, pois o solvente anidro presente no capaz de re-expandir a dentina colapsada (CARVALHO, 2004). 3passo- aplicao do primer (convencional 3 passos) ou primer/adesivo (convencional 2 passos) A gua presente nos espaos interfibrilares dever ser removida para que ocorra a infiltrao dos monmeros resinosos. A remoo da gua presente no substrato dentinrio ocorre por um processo de desidratao qumica, liderada pelos solventes anidros contidos nos sistemas adesivos. Quando aplicados sobre a superfcie mida da dentina, os solventes (etanol, acetona) rapidamente se misturam com a gua e carregam para a intimidade da matriz os monmeros hidroflicos. Aps a saturao da superfcie, a mistura de solventes com gua ser eliminada por evaporao (CARVALHO, 2004). A eliminao da gua e dos solventes residuais fundamental para garantir adequada polimerizao e conseqente desempenho do material e isso vlido para todos os sistemas adesivos. Desta forma, quanto maior o tempo de espera para a fotoativao, maior quantidade de solvente e gua ir evaporar e melhor ser a qualidade de unio (HILGERT, et al., 2008; CARVALHO, 2004). Aps a aplicao do primer (convencional 3 passos) ou primer/adesivo (convencional 2 passos), recomenda-se esperar 30 segundos antes da fotoativao, para permitir a evaporao da gua e do solvente, e durante este tempo, pode-se aplicar um leve jato de ar, com aproximadamente 10-20 cm de distncia do preparo, o que favorece a circulao de ar na rea e a evaporao. Aps 30 segundos, verificar a presena de brilho no preparo, o que indica a camada de adesivo existente, porm, caso esteja opaca, deve-se aplicar uma nova camada e aguardar mais 30 segundos previamente fotoativao (HILGERT, et al., 2008; CARVALHO, 2004). Para os sistemas convencionais de 3 passos, devese ainda realizar a aplicao do adesivo (hidrofbico), o qual no contm solventes orgnicos nem gua em sua formulao. composto por monmeros mais viscosos do que aqueles presentes nos primers, mas ainda assim sua baixa viscosidade garante fluidez suficiente para que o adesivo possa penetrar na superfcie preparada pelo primer. Deve ser fotoativado por 20 segundos. Deve-se considerar que os adesivos que contm gua na sua formulao e que, conseqentemente, se evaporam mais lentamente, devem ser aplicados de forma

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ativa, de modo a favorecer a evaporao da gua j no momento da aplicao, realizando movimentos suaves de espalhamento do adesivo sobre as paredes cavitrias. Estes apresentam menor sensibilidade em relao umidade de superfcie e modo de aplicao (CARVALHO, 2004). J os adesivos que no contm gua e que, normalmente, contm solventes altamente volteis como a acetona ou o etanol, no devem ser aplicados de forma ativa. Se esses adesivos forem aplicados de forma ativa, corre-se o risco de que os solventes se evaporem precocemente e no exeram sua funo de deslocar a gua residual presente entre as fibrilas, comprometendo a infiltrao dos monmeros resinosos. Esses adesivos devem ser simplesmente dispensados sobre a superfcie, sem espalhamento (HILGERT, et al., 2008; CARVALHO, 2004). Com aplicao do adesivo, tem-se o procedimento conhecido como hibridizao, ou seja, formao de uma camada hbrida (DE MUNCK, 2005), a qual pode ser definida como a impregnao de um monmero superfcie dentinria desmineralizada, formando uma camada cido-resistente de dentina reforada por resina (NAKABAYASHI, et al. 1982). Atualmente, os sistemas de unio de 3 passos base de gua e etanol so considerados os melhores padres em termos de durabilidade de unio, especialmente em preparos cavitrios que apresentam margens em dentina (DE MUNCK, et al., 2005.) Consideraes clnicas Quando o adesivo aplicado no preparo cavitrio em excesso e tenta-se espalh-lo com a aplicao de jatos de ar para diminuir a espessura da sua camada, tal procedimento resulta na incorporao de oxignio, o que pode comprometer a sua polimerizao e, conseqentemente, a adeso. Adicionalmente, a espessura de adesivo no ser uniforme, havendo acmulo de material nos ngulos internos do preparo e extravasamento de adesivo para alm dos limites cavitrios (CARVALHO, 2004). Se o sistema adesivo for aplicado e prontamente fotoativado, sem aguardar um tempo suficiente para sua correta evaporao, o mesmo no ir polimerizar adequadamente, podendo trazer conseqncias negativas que comprometam a unio, com efeitos na resistncia adesiva e selamento, sensibilidade ps-operatria e degradao precoce da interface adesiva (HILGERT, et al., 2008; CARVALHO, 2004; PASHLEY, 1997). Problemas associados aos sistemas adesivos convencionais A finalidade do procedimento adesivo a completa infiltrao e recobrimento das fibrilas de colgeno pela resina de unio, protegendo-as da degradao (BRESCHI, et al., 2008). Idealmente, o adesivo deveria penetrar toda a extenso da dentina desmineralizada pelo condicionamento cido, formando uma zona de interdifuso entre dentina e resina, conhecida como camada hbrida (HILGERT, 2008;
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PASHLEY, 1997). No entanto, quando a profundidade de desmineralizao da dentina maior que a infiltrao dos monmeros resinosos, as fibrilas de colgeno desmineralizadas e no envoltas por resina, ou seja, expostas, tendero a sofrer uma lenta hidrlise pela penetrao de fluidos externos ou dentinrios, comprometendo a durabilidade da unio (PASHLEY, 1994). Alguns autores tm mostrado que a extenso do tempo de aplicao do cido fosfrico na dentina (acima de 15 s) tambm pode resultar em fibrilas de colgeno mais expostas e desmineralizadas, o que leva a uma reduzida impregnao da resina adesiva, aumentando as chances de degradao da interface adesiva (BRESCHI et al.,2008). Clinicamente, a degradao desta interface pode enfraquecer a adeso e conduzir formao de fendas entre o dente e o material restaurador (AMARAL et al., 2007). Outro fato a ser considerado que os solventes orgnicos (etanol ou acetona) tm a funo de promover a desidratao qumica (evaporao da gua) da dentina desmineralizada para que os monmeros resinosos possam ocupar os espaos entre as fibrilas de colgeno, previamente preenchidos pela gua (CARVALHO, 1998). Portanto, outra preocupao relacionada aos atuais adesivos hidrfilos que, medida que a mistura de solvente e gua evapora, ocorre um aumento proporcional da concentrao de monmeros resinosos na mistura, reduzindo a capacidade de evaporao tanto dos solventes como da gua, em funo da gradativa reduo na presso de vapor desses fluidos (PASHLEY, et al., 1998 e 2007). Conseqentemente, resduos de gua e do solvente podem permanecer no interior da dentina desmineralizada, comprometendo a converso dos monmeros e contribuindo com a formao de polmeros frgeis e permeveis (YIU et al. 2005; ITO et al., 2005; TAY et al., 2002,), com restrita capacidade de selar e proteger a dentina sadia remanescente (CARRILHO et al., 2007; CHERESONI et al., 2004; BOUILLAGUET et al., 2000). A reteno de gua na matriz da dentina desmineralizada pode, ainda, impedir a completa infiltrao dos monmeros resinosos nos espaos interfibrilares localizados nas regies mais profundas da matriz desmineralizada (SPENCER e SWAFFORD, 1999). Como visto, a gua desempenha papel fundamental na obteno da adeso, mas tambm estabelece as situaes que determinam os mecanismos de degradao da interface adesiva (CARVALHO, 2004). Sistemas Adesivos Autocondicionantes Uma das principais causas de falhas no processo de adeso ao substrato dentinrio a discrepncia entre a rea desmineralizada e a rea infiltrada pelo agente de unio (PASHLEY, 1994). Na tentativa de se eliminar este inconveniente foi proposta uma tcnica adesiva com sistemas de unio denominados de autocondicionantes, os quais no requerem a aplicao isolada de um cido para produzir porosidades no substrato. Embora os sistemas autocondicionantes apresentem como vantagem a ausncia do passo 10

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operatrio de condicionamento cido, tal fato no totalmente verdadeiro quando se trata de adeso ao esmalte (especialmente do esmalte no instrumentado). Diversos trabalhos (HILGERT, et al, 2008; WATANABE, et al, 2008) mostraram que o condicionamento cido somente do esmalte, previamente aplicao destes tipos de adesivos, est indicado para melhorar seu desempenho clnico neste substrato. Desta forma, recomenda-se o condicionamento do esmalte com cido fosfrico por 15 segundos, lavagem, secagem com jatos de ar e aplicao do sistema autocondicionante. A incorporao de monmeros resinosos cidos na sua formulao permite a dissoluo da camada de detritos, a desmineralizao da poro mais superficial da dentina subjacente (SWIFT, 2002) e, simultaneamente, a infiltrao da resina adesiva nos tecidos dentais, ou seja, a smear layer incorporada na interface de unio (CARVALHO, 1998). TAY et al. (2000) verificaram que os primers autocondicionantes utilizados (Clearfil SE Bond e Clearfil Liner Bond 2V) penetravam de 3 a 4 m pela smear layer e foram capazes de desmineralizar a dentina intertubular a uma profundidade de 0,4 a 0,5 m. Nesses sistemas ocorreu a difuso do agente resinoso por entre as fibrilas de colgeno na poro mais superficial da dentina (0,1 a 0,2 m), formando uma camada hbrida pouco espessa. No entanto, apesar da pequena espessura desta camada, geralmente abaixo de 2 m, alta resistncia adesiva inicial foi obtida. Os sistemas adesivos autocondicionantes podem ser de dois passos, onde o agente condicionador e o primer esto combinados em um mesmo frasco e o adesivo aplicado separadamente; ou de passo nico, que combina cido, primer e adesivo em uma mesma aplicao. Alguns autores relataram que esses materiais so menos sensveis s questes de umidade superficial da dentina, evitando a sensibilidade ps-operatria quando comparados aos sistemas convencionais (LAXE et al., 2007). Isto ocorre porque o primer acidificado, ou seja, ao mesmo tempo em que condiciona a estrutura dentria, promove junto com o adesivo, um embricamento micromecnico, o que elimina uma etapa, o condicionamento com cido fosfrico e sua posterior lavagem e secagem, resultando em uma rea de menor desmineralizao da estrutura dentria (AHID, et al.; 2009) e significativa reduo da sensibilidade psoperatria (CUNHA, et al., 2007). Estes primers cidos apresentam capacidade tampo, com um pH entre 1.5 e 4.5 na superfcie dentinria um minuto aps a aplicao, o que preserva o ataque da dentina mineralizada sadia subjacente (PASHLEY, 1997). Procedimento adesivo: Adesivos autocondicionantes de dois passos (primer autocondicionante) 1passo- aplicao do primer cido (carter cido e fluido, responsvel pela formao da camada hbrida com os tecidos dentais). O primer autocondicionante aplicado em todo o preparo (esmalte
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e dentina) de forma ativa por 20 a 30 segundos, seguida de leves jatos de ar. 2passo- aplicao do adesivo (resina de baixa viscosidade, com caractersticas hidrofbicas e que no contm solventes ou gua, garantindo resistncia e estabilidade). Aplica-se uma camada uniforme do adesivo, seguida de leves jatos de ar e fotoativao por 20 segundos. Adesivos autocondicionantes de passo nico (adesivo autocondicionante) Uma nica soluo contm monmeros cidos, solventes, diluentes e gua, que so aplicados diretamente sobre o substrato dental no condicionado e desempenha a funo de desmineralizao, infiltrao e posterior ligao com o material restaurador. A simplificao dos passos operatrios determinou maior complexidade da formulao e o comprometimento da eficincia desses adesivos. Este sistema adesivo aplicado de forma ativa por, no mnimo, 15 segundos em todo o preparo cavitrio, seguido de leves jatos de ar. Uma nova camada aplicada, seguida de novos jatos de ar, e a fotopolimerizao realizada por 40 segundos (o tempo precisa ser longo devido ao carter hidroflico do sistema adesivo). Para seu melhor desempenho, alguns trabalhos (HILGERT et al., 2008; BRESCHI et al., 2008) recomendam a aplicao de uma camada de resina adesiva hidrofbica sobre os sistemas autocondicionantes de passo nico, o que os transformaria em autocondicionantes de dois passos. Implicaes clnicas dos Sistemas Adesivos Adesivos simplificados funcionam como membranas permeveis Estudos realizados in vitro e in vivo mostraram que os adesivos convencionais de dois passos e os autocondicionantes de passo nico, tornam-se membranas semi-permeveis aps a polimerizao, pois so susceptveis soro de gua e se degradam mais rapidamente que os adesivos que apresentam o passo de aplicao da resina hidrofbica (convencional 3 passos e autocondicionantes de 2 passos). Com a aplicao de uma camada de resina hidrofbica, esta membrana semipermevel neutralizada (BRESCHI, et al., 2008; DE MUNCK 2005). A capacidade da gua em permear tais sistemas adesivos aps a polimerizao est diretamente relacionada sua caracterstica hidroflica, permitindo o rpido fluxo de gua da dentina hidratada atravs da camada de adesivo polimerizada. Na presena de monmeros hidroflicos, solvente e gua residual presentes aps a polimerizao, a gua do meio externo absorvida com facilidade e migra para reas de porosidade interna e stios do polmero onde se localizam as molculas hidroflicas. Imediatamente aps a polimerizao, a exposio dos adesivos ao meio aquoso inicia o processo de absoro de gua. A gua exerce de imediato um efeito plastificador das molculas, 11

Especialista em Dentstica Restauradora pelo Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - HRAC/USP Bauru/SP Cirurgi Dentista do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais HRAC/USP- Bauru/SP 3 Prof. Dr em Dentstica Restauradora do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais HRAC/USP Bauru/SP 4 Prof. Dr. em Dentstica Restauradora da Universidade Bandeirante de So Paulo UNIBAN So Paulo/SP 5 Especialista em Dentstica Restauradora pelo Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - HRAC/USP Bauru/SP

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determinando alteraes imediatas em algumas das propriedades mecnicas do material (HILGERT et al., 2008; BRESCHI et al., 2008; CARVALHO, 2004). Assim, estudos laboratoriais permitem especular que o comprometimento da interface de unio dentina/resina composta , em parte, o resultado da degradao de seus componentes resinosos que gradualmente absorvem gua (ITO et al., 2006; MALACARNE, et al., 2006), tornando-se cada vez mais permeveis e susceptveis hidrlise (FERRACANE, et al., 2006; CARRILHO et al., 2005 e 2004; YIU et al., 2004; SIDERIDOU, et al., 2003; SANTERRE, et al., 2001; TANAKA, et al., 1999). Sensibilidade ps-operatria A sensibilidade ps-operatria pode ser considerada um sintoma complexo, a qual pode ocorrer por diversos fatores (CUNHA et al., 2007). Fisiologicamente, a dentina normal no desencadeia sensibilidade, porm os estmulos tteis, trmicos e qumicos que chegam polpa so percebidos como dor. Desta forma, todas as agresses geradas pelos procedimentos operatrios devem ser evitadas ou minimizadas, como o desenvolvimento de calor gerado pelos instrumentos rotatrios, falhas na hibridizao, contrao de polimerizao das resinas compostas e citotoxicidade dos agentes adesivos. Um dos maiores desafios tem sido minimizar a sensibilidade ps-operatria pela correta utilizao do sistema adesivo, o que implica na necessidade de conhecimento, por parte dos profissionais, a respeito dos princpios biolgicos e da execuo criteriosa das tcnicas restauradoras. Assim, as restauraes adesivas requerem cuidados fundamentais, pois sabe-se que muitos problemas, como a sensibilidade ps-operatria, advm da tcnica incorreta de aplicao dos sistemas adesivos, podendo resultar em colapso das fibrilas colgenas e em conseqente impedimento da difuso do primer por entre as mesmas (HILGERT et al., 2008; CUNHA et al., 2007). Durante o preparo cavitrio h uma exposio de grande nmero de tbulos dentinrios, aumentando sua permeabilidade, principalmente nas reas mais prximas polpa, onde o dimetro e a densidade tubular so maiores. Isso pode favorecer a ocorrncia de danos polpa pelos produtos txicos produzidos pelas bactrias e pelos materiais restauradores que podem causar irritao (CUNHA et al., 2007; PASHLEY, 1997). Assim, quanto mais prximo polpa, maiores as chances do paciente apresentar sensibilidade ps-operatria. Sendo assim, recomenda-se a utilizao de agentes forradores para proteger o complexo-dentino pulpar e favorecer a adeso em cavidades profundas, previamente aplicao do adesivo. Alm disso, a ocorrncia de sensibilidade psoperatria pode-se dar pela fora da contrao de polimerizao da resina composta que excede a resistncia de unio do sistema adesivo estrutura dentria, fato que pode ser minimizado pela utilizao da tcnica incremental de insero do compsito (CUNHA et al., 2007).
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Os adesivos convencionais apresentam etapas crticas durante a realizao da tcnica, como o sobrecondicionamento cido e a secagem excessiva aps a lavagem, acarretando o colapso da rede colgena, impedindo a completa difuso dos monmeros por entre as fibrilas e, conseqentemente, levando a falhas na hibridizao. Essa sensibilidade de tcnica inerente desses sistemas adesivos est intimamente relacionada sensibilidade ps-operatria devido ao comprometimento da qualidade da camada hbrida formada (CUNHA et al., 2007), o que proporciona um aumento da microinfiltrao e irritao pulpar. Tendncias atuais Uso da Clorexidina A clorexidina preconizada como agente de limpeza cavitria, sendo efetiva em penetrar no interior dos tbulos dentinrios para remover os resduos existentes (BRESCHI et al., 2008; FRANCO et al., 2007). Atualmente, vem sendo indicada pelo efeito benfico na preservao da fora de unio dentina-resina, pela inibio das MMPs (metaloproteinases). Suspeita-se que a ativao das MMPs, presentes na dentina ou na saliva, esteja envolvida na degradao das fibrilas de colgeno expostas devido incompleta infiltrao da resina adesiva previamente condicionada com cido, o que explica a progressiva diminuio da camada hbrida observada tanto in vitro como in vivo ao longo do tempo (KOMORI et al., 2009; BRESSCHI et al., 2008; HASHIMOTO et al., 2002 ). Aps o condicionamento cido e lavagem da cavidade tem sido indicado aplicao do digluconato de clorexidina a 2%, por 60 segundos, no seguido de lavagem, pois este tem o potencial de inibir as MMPs e, conseqentemente, inibe a degradao da camada hbrida e das fibrilas de colgeno expostas existentes (KOMORI, et al, 2009; BRESCHI, et al, 2008; AMARAL, et al, 2007; CARRILHO, et al., 2007). Este procedimento tem mostrado melhorar a fora de unio dentina-resina (KOMORI, et al, 2009; CARRILHO, et al., 2007). Para STANISLAWCZUK et al. (2009) a adio de digluconato de clorexidina a 2% ao cido outra excelente ferramenta para aumentar a estabilidade das fibrilas de colgeno contra hospedeiros derivados das MMPs, sem a necessidade de um passo adicional ao protocolo de unio. Tcnica de adeso com etanol (etanol bond) Acredita-se que as restauraes adesivas podem se tornar relativamente estveis se forem constitudas por sistemas de unio mais hidrfobos e, portanto, menos susceptveis soro de fluidos intra e extra-orais. Com isso, alguns estudos clnicos e laboratoriais tm avaliado a viabilidade do uso da tcnica de adeso dentina mida com etanol, como forma de viabilizar a infiltrao de monmeros hidrfobos na dentina desmineralizada. Estudos recentes tm demonstrado que uma forma conveniente de desidratar a dentina sem provocar o colapso excessivo das fibrilas de colgeno expostas pelo 12

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condicionamento cido tratando a matriz de dentina com solventes anidros que sejam capazes de manter tal substrato expandido e ao mesmo tempo livre de gua (AGEE, et al., 2006; CARVALHO, et al., 2003; EDDLESTON, et al.,2003), apto portanto a ser infiltrado pelos monmeros resinosos do sistema de unio. Dos solventes avaliados (acetona, metanol, etanol, butanol, etileno glicol), o metanol e o etanol foram os solventes que melhor se comportaram, mantendo a matriz de dentina desmineralizada to expandida ou apenas ligeiramente menos expandida do que quando comparada com a expanso produzida pela presena de gua. Estudos mostraram que os espaos interfibrilares da camada hbrida apresentaram-se melhor preenchidos pela resina do adesivo nos casos em que a matriz de dentina desmineralizada foi saturada com etanol (TAY, et al. 2007; NISHITANI, et al., 2006; CARVALHO, et al., 2003). Torna-se, portanto, necessrio investigar se a infiltrao de monmeros hidrfobos em tempo clnico vivel na dentina desmineralizada e saturada com etanol capaz de proporcionar o adequado selamento das fibrilas de colgeno, formando camadas hbridas coesas, sem remanescimento de colgeno exposto degradao.

Concluso Devido importncia dos procedimentos adesivos no dia-a-dia da prtica odontolgica parece ser mais sensato e prudente a utilizao de sistemas adesivos no simplificados, capazes de promover uma interface adesiva mais confivel e duradoura. No entanto, os protocolos de aplicao clnica devem ser rigorosamente seguidos para o sucesso e durabilidade das ligaes adesivas.
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