PENGGANTI SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN ORANG TUA

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... tahun ......., yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ........................................................................................
Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………………………
Nomor HP : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan dengan sadar tanpa tekanan, bahwa sesungguhnya:

Penghasilan orang tua sebesar Rp......................................................... (...............................................)

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dinyatakan di : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………… …………………………………………….
orangtua/wali* Nama terang dan tanda tangan*

keterangan
*. Silakan diganti sesuai nama yang benar