RUMAH SAKIT

WIJAYA KUSUMA
JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 – 891325 – 894410
LUMAJANG 67316

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

LUMAJANGNOMOR : 001 / PERDIR / PP / RSWK / I / 2022
TENTANG
KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN
RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

DIREKTUR
RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit

Wijaya Kusuma, diperlukan suatu proses pelayanan yang profesional.
2. Bahwa untuk melancarkan tugas dan pelayanan di Rumah Sakit
Wijaya Kusuma, dipandang perlu untuk membuat Kebijakan
Pengkajian Pasien.
3. Bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu diterbitkan Peraturan
Direktur tentang Kebijakan Pengkajian Pasien Rumah Sakit Wijaya
Kusuma Lumajang.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
290/MENKES/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
971/MENKES/PER/XI/2009 tentang Standar Kompetensi Pejabat
Struktural Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 512 / MENKES / PER /
IV / 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES / 148 / I / 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA

KUSUMA TENTANG KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN
Kesatu : Kebijakan Pengakajian Pasien Rumah Sakit Wijaya Kusuma
sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Direktur ini.
Kedua : Kebijakan ini harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun
sekali dan apabila diperlukan, sewaktu-waktu dapat dilakukan
perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada.
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : Januari 2022

DIREKTUR
RS. WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

dr. H. Koeswandono, M.Kes

Lampiran : Peraturan Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang
Nomor : 001 / PERDIR / PP / RSWK / I / 2022
Tentang : Kebijakan Pengkajian Pasien Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

A. Kebijakan Umum
1. Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan, dan
pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien.
2. Pengkajian pasien merupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yg berlangsung
di layanan unit gawat darurat, rawat jalan serta rawat inap. Pengkajian pasien terdiri
atas tiga proses utama:
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologi, status pasien,
dan riwayat kesehatan pasien.
b. Menganalis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium,
pencitaan diagnostik, dan pemantauan fidiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien akan layanan kesehatan.
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.
3. Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan
asuhan, tata laksana pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan
untuk emergency atau elektif/terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
4. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep
pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care) yang di payungi oleh
konsep WHO dalam canceptual frame work integreted peope-centred healthservice.
5. Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk asuhan pasien
terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/ Clinical
leader’
b. Profesional pemberi asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan panduan praktik klinis
(PPK), Panduan asuhan PPA lainnya, Alur klinis/ clinical pathway terintegrasi,
 alogaritma, protokol, prosedur, standing order dan CPPT (Catatan perkembangan
pasien terintegrasi)
c. Manager pelayanan pasien/ case manager
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
6. Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien.
7. Pengkajian ulang adalah penting untuk memahami respon pasien terhadap pemberian
asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menentukan apakah
keputusan asuhan memadai dan elektif.
8. Proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien bekerja sama
9. Standar pengkajian pasien ini berfokus kepada:
a. Pengkajian awal pasien
b. Pengkajian ulang pasien
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah
d. Pelayanan radiologi klinik

B. Kebijakan Khusus
1. Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit
2. Kebutuhan medis pasien dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal
3. Pasien dilakukan skrining nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk
resiko jatuh dan kebutuhan lainnya.
4. Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan
pasien untuk mendapatkan tatalaksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan
gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami
perubahan.
5. Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, seperti pada: rawat inap atau rawat
jalan.
6. Semua pasien yang dirawat di RS Wijaya Kusuma Lumajang diidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatannya melalui proses pengkajian awal yang ditetapkan dan akan
menghasilkan suatu diagnosis awal. Hal ini berlaku pada pasien rawat inap , rawat
jalan, atau gawat darurat.
 7. Pengkajian awal terdiri dari pengkajian awal medis dan pengkajian awal keperawatan
untuk menentukan kebutuhan medis dan keperawatan pasien.
8. Isi minimal pengkajian Rawat Inap, Rawat jalan dilaksanakan sesuai dengan disiplin
ilmu masing-masing, sesuai dengan format pengkajian tiap disiplin ilmu masing-
masing.
9. Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang melakukan pengkajian rawat jalan atau ranap
minimal meliputi kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau
preferensinya. Pengkajian Unit Rawat Jalan (URJ) Spesialis dilakukan oleh dokter
spesialis, Pengkajian pasien IGD dan URJ Umum dilakukan oleh dokter umum,
Pengkajian pasien URJ Gigi dilakukan oleh dokter gigi yang mempunyai Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang.
10. Pada setiap pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan pengkajian awal meliputi
riwayat kesehatan (sekarang, dahulu, keluarga), pemeriksaan fisik, psikologis awal,
sosial dan ekonomi awal sesuai kebutuhannya.
11. Pengkajian keperawatan awal terdiri dari tanda-tanda vital, pengkajian nyeri,
pengkajian jatuh dan riwayat kesehatan, pengkajian fisik, kebutuhan aktivitas, nutrisi,
eliminasi, sexual / reproduksi, proteksi, komunikasi, pendidikan / pengajaran, respon
emosi / psikologi, sosial dan manajemen kesehatan sampai dengan daftar masalah
keperawatan yang timbul, dilakukan oleh perawat / bidan berpendidikan DIII/ DIV/ S1
Keperawatan/ Kebidanan yang mempunyai Surat Ijin Kerja (SIK) di Rumah Sakit
Wijaya Kusuma dengan sertifikat sesuai instalasi.
12. Setiap memberikan pelayanan medis harus melakukan pengkajian awal, pengkajian
riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang diperlukan pada setiap
pasiennya. Dalam melaksanakan pengkajian tentang kebutuhan keperawatan pasien
ditetapkan melalui pengkajian keperawatan yang didokumentasikan, pengkajian medis
dan pengkajian lain yang dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kebutuhan
medis yang teridentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
13. Pada pasien gawat darurat dimana penegakkan diagnosa awal harus secepatnya
dilakukan dan segera dilakukan tindakan pengkajian medis berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
14. Pengkajian, informasi yang dikumpulkan, didokumentasikan dan ditetapkan dalam
kebijakan dan prosedur rumah sakit.
15. Isi minimal pengkajian awal rumah sakit meliputi:
a. Keluhan saat ini
b. Status fisik
 c. Psiko-sosio-spiritual
d. Ekonomi
e. Riwayat kesehatan pasien
f. Riwayat alergi
g. Riwayat penggunaan obat
h. Pengkajian nyeri
i. Resiko jatuh
j. Pengkajian fungsional
k. Risiko nutrisional
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge planing)
16. Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang melakukan pengkajian pasien awal medis dan
keperawatan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat disesuaikan
dengan kondisi pasien. Untuk pelaksanaan pengkajian pasien rawat jalan dan gawat
darurat harus memenuhi standart waktu tertentu.
17. Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang melakukan pengkajian medis dan
keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
rawat inap.
18. Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang melaksanakan pengkajian pasien awal medis
pada pasien sebelum dilakukan operasi dengan membuat catatan ringkas dan diagnosis
pra operasi untuk dicatat sebelum melakukan tindakan.
19. Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang melakukan pencatatan hasil pengkajian
pasien awal medis dalam rekam medis sebelum operasi dimulai.
20. Pada kelompok tertentu (dengan resiko jatuh, nyeri, status nutrisi) maka dilakukan
skrining sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan
pengkajian lanjutan.
21. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan pengkajian
nutrisional lebih awal dilakukan oleh tim yang minimal keperawatan.
22. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan pengkajian
awal lebih lanjut dilakukan oleh ahli gizi.
23. Kajian resiko jatuh dan restrain (pengikatan). Bila ditemukan faktor beresiko, harus
dilanjutkan dengan intervensi menggunakan form-form terkait dan dievaluasi setiap 1
hari sekali.
24. Kajian mobilitas/aktifitas, setelah dilakukan scoring harus dilanjutkan ke bagian
Rehabilitsi Medis melalui dokter yang merawat (DPJP).
25. Setiap pasien dilakukan skrining untuk rasa sakit dan penilaiannya dituliskan di rekam
medis pasien. Pasien yang teridentifikasi nyeri dilakukan pengkajian lebih dalam
mengenai rasa nyerinya sesuai dengan umur pasien, pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri, frekuensi nyeri, lokasi nyeri, lamanya nyeri dan diberikan pelayanan
penanggulangan nyeri sesuai dengan kebutuhannya.
26. Pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit mendefinisikan
dalam kebijakan, Isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh dokter, perawat
dan disiplin klinis lainnya.
27. Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup prakteknya, perizinan
dan perundangan. hanya PPA yang kompeten dan diizinkan oleh rumah sakit yang
akan melakukan pengkajian.
28. Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada seluruh
pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada terutama dalam ruang
lingkup kedokteran umum dan layanan sepesialis.
29. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu
individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. semua
pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang
dari atau sama dengan 30 hari) pada saat tatalaksana di mulai.
30. Dalam melaksanakan pengkajian awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat
inap atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih
dari 30 hari atau riwayat medis telah diperbarui dan pemeriksaan fisik telah diulangi
(bila lebih dari 30 hari harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi. Bila
dilakukan kurang dari 30 hari perubahan yang signifikan harus dicatat)
31. Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang melaksanakan pencatatan perubahan kondisi
pasien yang signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari pada saat
pasien masuk rawat inap.
32. Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi
khusus yang dirawat dirumah sakit.
33. Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus
mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien
tertentu. Rumah sakit menentukan kelompok populasi pasien khusus dan
menyesuaiakan proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
pengkajian tambahan dilakukan antara laian namun tidak terbatas untuk:
a. Neonatus
b. Anak
 c. Remaja
d. Obstetri/Maternitas
e. Geriatri
f. Sakit terminal/menghadapi kematian
g. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri intens
h. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
i. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
j. Korban kekerasan atau kesewenangan
k. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
l. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
m. Pasien dengan sistem imunologi terganggu
34. Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi
mereka berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian
disesuaiakan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.
35. Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan pengkajian khusus seperti kebutuhan
khusus akan pelayanan gigi, pendengaran, mata dan lain-lain dirujuk ke pemberi
pelayanan kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal
rumah sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah sakit.
pengkajian khusus yang dilakukan dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien.
36. Rumah Sakit wijaya kusuma lumajang mengidentifikasi pasien yang rencana
pemulangan kritis (discharge) antara lain karena umur, kesulitan mobilisasi/gerak,
kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atas bantuan dalam
aktifitas kehidupan sehari-hari.
37. Kebutuhan pelayanan kesehatan pasien diidentifikasi, ditetapkan urutan
kepentingannya dan dibuat keputusan pelayanannya. Pelayanan paling urgent atau
penting diutamakan sebelum pelayanan yang lain.
38. Pengkajian pasien dilakukan secara terintegrasi, bekerja sama dan dianalisis secara
kolaboratif antar PPA yang telibat dalam pelayanan kesehatan pasien.
39. Informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan disampaikan kepada pasien dan
keluarganya dengan mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam pengambilan
keputusan prioritas kebutuhan pelayanan kesehatan yang perlu dipenuhi.
40. Setiap pasien rawat jalan dilakukan pengkajian informasi yang meliputi: data umum
pasien dan data medis.
41. Pengkajian rawat jalan untuk identitas pasien diisi oleh pasien/keluarga dan
pengkajian rawat jalan harus direview 3 tahun sekali (Apabila ada perubahan alamat
dapat segera direview, tidak perlu menunggu 3 tahun).
42. Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan
43. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yang
diberikan telah berjalan efektif.
44. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan
rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
45. Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medis pasien/CPPT sebagai informasi untuk
digunakan oleh semua PPA.
46. Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya.
47. DPJP melakukan pengkajian terhadap pasien sekurang-kurangnya setiap hari,
termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika ada perubahan kondisi pasien.
48. Perawat melakukan pengkajian ulang miniumal satu kali pershift atau sesuai
perkembangan pasien.
49. Setiap hari DPJP akan mengkordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk
asuhan keperawatan selanjutnya.
50. Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan kedalam rekam medis pasien:
a. Secara berkala selama perawatan (misalnya: staf perawat secara berkala mencatat
tanda-tanda vital, nyeri, penilaian dan suara paru-paru dan jantung sesuai
kebutuhan berdasarkan kondisi pasien)
b. Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut
c. Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien
d. Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan
perencanaan yang direvisi
e. Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien
dapat dipindahkan atau dipulangkan
51. Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi
kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang.
52. Pengkajian medis, keperawatan, dan PPA lain dicatat direkam medik untuk digunakan
oleh semua PPA yang memberikan asuhan kepasien.