BAB 3

TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN

Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 22 september 2022 pukul 10.30 WIB,
diruang Dahlia RSKM dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi / rekam medis.

PENGUMPULAN DATA

a. Identitas pasien
Nama : Ny. A
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Slombok
Nomer Rm : 113xxx
Tanggal MrS : 06 september 2022

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : nyeri pada kedua kaki dan panggul

2. Keluhan penakit saat ini : px mengatakan datang pada tangal 06

september 2022 pukul 14.00 berangkat ruang inap cempaka (ruang
observasi) dengan keluhan nyeri pada area perut dicempaka diberi
induksi dari pukul 05.00 sampai 11.00 namun tidak ada tanda
 kontraksi sehinga diambil tindakan operasi sc selama ±1 jam. Px
mengatakan ini kelahiran ke 2, dulu anak pertama lahir normal dan asi
eksklusif.
3. Keluhan penyakit dahulu :
4. Riwayat kesehatan keluarga : Hipertensi

3.1.1 Pemeriksaan Fisik

Observasi dan Pemeriksaan fisik ROS (Riview of system)

Keadaan umum: cukup, Tanda vital : TD: 100/66 mmhg, N: 81 x/m, S: 36 C,

RR: 20x/m. kesadaran compos mentis

a) Breathing/ B1
Keluhan tidak ada sesak, batuk yang produktif, secret , ekspansi paru simetris,
irama nafas: teratur, tidak dispnoe, suara nafasnormal,tidak terpasang nasal,
tidak ada retraksi otot bantu napas, perkusi dada: sonor.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
b) Blood /B2
GCS: 456, Pasien tidak ada keluhan nyeri dada, irama jantung regular, suara
jantung normal (lub-lub), crt 3< detik, akral hangat, tidak ada pendarahan,
sianosis.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c) Brain/B3
Tidak ada keluhan pusing/vertigo, tidak ada gangguan pendengaran,
pandangan tidak ada gangguan ingetan, keasadran compos metis, gcs 456, ,
istirahat tidur ± 6 jam/ hari, adanya gangguan tidur sering terbangun karena
nyeri dan suara bising.
Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur
d) Bladder/B4
Kebersihan : kotor, tidak ada keluhan nyeri BAK, ada pendarahan pada vagina
akibat SC, menggunakan alat bantu kateter jenis DK dipasang tanggal 07
 september 2022 ukuran 16, intake cairan ±1500/hari parenteral: 500cc/hari,
produk urine 200 ml, berwana kuning pekat. Kebersihan area vagina
disebabkan adanya underpad yang menampung banyak darah, belum ganti
karena nyeri kaki dan panggul, semakin nyeri bila dibuat bergerak.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
e) Bowel/B5
Mukosa mulut lembab, mulut terlihat bersih dan tidak berbau, gigi lengkap,
abdomen kembung, suara peristaltic: 15x/m, belum BAB terakir tanggal 07
september 2022, nafsu makan baik dengan 1 porsi dari RS habis, tidaka da
mual dan muntah.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
f) Bone/B6
Kemampuan pergerakan sendi terbatas,kekuatan otot 5 5 4 4 integeritas baik,
CRT <3 detik, pasien ada luka tertutup ± 15cm atau tidak edema, nyeri kaki
dan panggul dengan skala nyeri 5 hilang timbul, rasanya cekit cekit dan nyeri
bertambah bila px melakukan aktivitas / bergerak.
Masalah keperawatan : gangguan mobilisasi fisik dan nyeri akut
g) Personal Higiene: selama di RS 2x seka/ hari, tidak sikat gigi, belum keramas
dan memotong kuku. Pasien belum dapat mengganti underpad yang terisi
dengan darah dikarenakan masih nyeri luka post sc kaki dan panggul saat
bergerak/ beraktivitas.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

3.1.2 Data Penunjang Dan Terapi

Data penunjang Terapi

HB: 14,3 gr/d Rl 1 flass (500cc) 20tpm

Leukosit: 18.650sel/Dl Inj. Ketorolac 30mg IV

Trombosit: 240.000 sel/uL

3.1.3 Daftar Masalah

1. Gangguan mobilisasi fisik

2. Nyeri akut
3. Gangguan pola tidur
4. Defisit perawatan diri

3.1.4 Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: px mengatakan nyeri Tindakan SC Gangguan mobilisasi fisik

kedua kaki dan pinggul.
Nyeri bertambah jika
bergerak sudah mika miki
namun bertahapdengan
pelan pelan Pembedahan

DO: px tampak bergerak

terbatas dan sedikit
Luka insisi
tampak meringis bila
bergerak, kekutan otot 5-
5-4-4
nyeri

g3 mobilisasi fisik
DS: px mengatakan Tindakan SC Nyeri akut
nyeri ,hilang timbul
bertambah nyeri jika
beregrak atau
beraktivitas ,nyeri bagian
kaki Pembedahan

DO:

P: adanya luka insisi SC Luka insisi

Q: tertusuk-tusuk

R: nyeri di kaki dan Nyeri akut

panggul

S: skala nyeri 5

T: nyeri bertambah nyeri

jika beregrak atau
beraktivitas

TD: 100/66mmhg, S/N: 36

C/81x/m.

DS: Px mengeluh sulit Tindakan SC Gangguan pola tidur

tidur dan sering terbangun
karena nyeri dan suara
bising

Pembedahan
DO: px tampak mengntuk
di pagi hari dan terlihat
lelah

Obat bius

Luka insisi
 Nyeri

Gangguan pola tidur

DS: px mengatakan belum Tindakan SC Defisit perawatan diri

mandi dan belum mampu
ke toilet sendiri

DO: px tampak, px tampk Pembedahan

kesakitan bila bergerak
sehingga tidak mampu
melakukan bergerak
sehingga perlu bantuan
Kelemahan fisik
dari orang lain

Perawatan diri menurun

Defisit perawatan diri

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. Gangguan mobilisasi fisik b/d nyeri (post operasi) ditandai dengan nyeri
saat bergerak, gerakan terbatas, nyeri bagian ekstremitas bawah dan
panggul
2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai dengan px
mengeleuh nyeri dg skala 5, hilang timbul, akan bertamabh sakit bila px
bergerak, tampak sedikit meringis, sulit tidur, dan berhati hati bila
bergerak.
3. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan ditandai dengan px
mengeluh sulit tidur dan sering terbangun karena nyeri dan suara bising.
4. Defisit perawatan diri b/d kelemahan ditandai dengan belum amndi sejak
dirawat di RS dan belum bisa beraktivita secara mandiir perlu dibantu
keluarga.

3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/ Masalah Wakt Rencana

tanggal u

Gangguan 1. identifikasi adanya nyeri/ keluhan

mobilisasi fisik fisik lainnya
2, identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. fasilitasi melakukan pergerakan
4. libatkan kluarga untuk membantu
px dalam meningkatkan pergerakan
5. jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
6. ajarkan mobilisasi dini (mika miki,
duduk dan berjalan)identifikasi adanya
nyeri/ keluhan fisik lainnya
Kamis/ 08 Nyeri akut.. 09.15 Managemen Nyeri
Sept 2022 Tujuan : setelah
Tindakan
dilakukan 2x24
jam pasien tidak Observasi
mengeluh nyeri
1) Identifikasi lokasi,
dan dapat
karakteristik, durasi, frekuensi,
melakukan
kualitas,intensitas nyeri
aktivitas sehari –
hari. KH: pasien 2) Identifikasi skala nyeri
tidak mengeluh
3) Identifikasi respons nyeri non
nyeri,pasien tidak
verbal
tampak
kesakitan,gelisah,d 4) Ideentifikasi faktor yang
an tidak bersikap memperberat dan memperingan
protektif dan nyeri
mengatakan dapat
5) Identifikasi pengetahuan dan
tidur denagan baik
keyakinan tentang nyeri

6) Identifikasi pengaruh budaya

terhadap respon nyeri

7) Identifikasi pengaruh nyeri

pada kualitas hidup

8) Monitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah
diberikan

9) Monitor efek samping

 penggunaan analgetik

Terapeutik

10) Berikan teknik

nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis akupresur,
terapi musik,biofeedback,
terapi pijat,aromaterapi,teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)

11) Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis,
suhu ruangan, kebisingan)

pencahayaan,

12) Fasilitasi Istirahat dan tidur

13) Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Edukasi

14) Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri

15) Jelaskan strategi meredakan

nyeri

16) Anjurkan memonitor nyeri

 secara mandiri

17) Anjurkan menggunakan

analgetik secara tepat

18) Ajarkan teknik

nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeni

Kolaborasi

19) Kolaborasi pemberian

analgetik, jika perlu

Kamis/ 08 Gangguan pola 09.15 Dukungan tidurr

Sept 2022 tidur. Tujuan :
● Identifikasi factor penggangu
setelah dilakukan
tidur
2 x 24 jam pasien
mampu ● Identifikasi pola aktivitas tidur
menerapkan pola
● Identifikasi makanan/minuman
tidur dan memiliki
yang mengnggangu tidur
kualitas dan
(kopi,the,alkohol,makan/minu
kuantitas tidur
m mendekati jam tidur)

● Modifikasi
KH: tidak ada lingkungan(cahaya,suhu,kebisi
keluhan sulit ngan,dan bed,pengunjung )
tidur,pasien tidak
 mengeluh sering ● Tetapkan jadwalkan jam tidur
terbangun,pasien
● Lakukan prosedur untuk
memgatakan puas
meningkatkatkan
saat tidur, pasien
kenyamanan(pijat,posisi
memgatakan pola
tidur,pengalihan dan
tidur tidak
akupresur)
berubah,pasien
tidak mengeluhkan ● Ajarkan relaksasi otot
tidak istirahat autogenic atau cara non
cukup farmakologi lainnya

Kamis/ 08 Defisit perawatan 09.15 Perawatan diri (1.11345)

Sept 2022 diri. Observasi
Tujuan :setelah ● Identifikasi kebiasaaan aktivita
dilakukan askep perawatan diri sesuai usia
selama 2x24jamt ● Monitor tingkat kemandirian
tidak terjadi defisit ● Identifikasi keb. Alat
perawatan diri dg bantu ,kebersihan diri,
KH: mampu berpakaian, berhias dan makan.
mandi,makan, ke Teraupetik
toilet tanpa ● Sediakan lingkungan yg
bantuan, mampu teraupetik
mempertahankan ● Siapkan keperluan pribadi
kebersihan diri dan ● Damping dalam melakukan
mulut, mampu perawatan sampai mandiri
menenakan baju ● Fasilitasi untuk menerima
sendiri keadaan ketergantungan
 ● Fasilitasi kemandirian , bantu
jika mampu melakukan
perawatan diri
● Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi
● Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan.

3.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Masalah Waktu Tindakan

Kamis/ 08 Sept Gangguan 11.30 1. identifikasi adanya nyeri/

2022 mobilisasi fisik keluhan fisik lainnya
R/: px mengatakan nyeri
di kaki dan panggul
2. identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan.
R/: px mengatakan sudah
mampu mika miki secara
bertahap
3. fasilitasi melakukan
pergerakan.
 R/: kelurga mampu
mendampingi px saat
beraktivitas
4. libatkan kluarga untuk
membantu px dalam
meningkatkan
pergerakan. R/: keluarga
px mampu membantu
aktivitas personal
hygiene.
5. jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi.
R/: px mampu
melakukan mika miki
secara bertahap
6. ajarkan mobilisasi dini
(mika miki, duduk dan
berjalan).
R/: px sudah mampu
mendemontrasikan mika
miki

Kamis/ 08 Sept Nyeri akut 11.30 1. identifikasi

2022 lokasi ,karakteristik,
durasi, frekuensi,
kuantitas,intensutas
nyeri. R/: skala nyeri 5 ,
hilang timbul, nyeri
bertambah jika bergerak
2. identifikasi factor yang
memperberat/
memperingan nyeri.
R/: px mengatakan nyeri
bertambah bila di
gerakkan
3. berikan tehnik
nonfarmakologi u/
mengurangi nyeri.
R/: px mampu nafas
dalam sesuai yang
diajarkan
4. control lingkungan yg
memperberat rasa nyeri,
R/: memberi
pencahayaan yang
bagus, memberi
pembatasan pengunjung
5. fasilitasi istirahat dan
tidur. R/:
meminimalisir
pencahayaan dan
pengunjung
6. ajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri.
R/: mengajarkan tehnik
napas dalam
7. kolaborasi pemberian
analgesik.
 R/: injk ketorolac 30mg
dengan rute IV

Kamis/ 08 Sept Gangguan pola 11.30 1. identifikasi factor

2022 tidur pengangu tidur (fisik
dan psikologis).
R/: membatasi
pengunjung
2. identifikasi pola
aktivitas dan tidur.
R/: px mengatakan
sering terbangun karena
nyeri dan bising.
3. identifikasi makanan dan
minuman.
R/: px mengatakan
makan selalu habis ,
porsi makanan dari RS.
4. anjurkan menghindari
makanan/ minuman yg
menggangu tidur. R/: px
mengatakan tidak
minum kopi hanya
minum air putih yang
banyak sekitar 1 liter
selama 6 jam.
5. ajarkan tehnik otot
autogenic/ cara
nonfarmakologi. R/: px
mengatakan sering
 bangun karena suara
yang bisisng dan nyeri.

Kamis/ 08 Sept Defisit perawatan 11.30 1. monitor tingkat

2022 diri kemandirian
2. sediakan keperluan
pribadi (sikat gigi,
parfum, sabun).
R/: px belum mampu
ke toilet sendiri
masih dibantu oleh
keluarga
3. damping dalam
melakukan
perawatan diri
sampai mandiri. R/:
keluarga selalu
membantu dalam
pemenuhan personal
hygiene px
4. anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsissten sesuai
kemampuan. R/: px
akan mandi bila ia
sudah dapat berjalan
secara mandiri

3.5 EVALUASI KEPERAWATAN

Masalah Evaluasi

Gangguan mobilisasi fisik S: px mengatakan mika miki bertahap dan sudah

mulai duduk diatas bed

O: ptidak dapat bergerak secara spontan TD:

110/74mmhg, S: 36,3C, N: 96x/m, RR: 20x/m

A: masalah teratasi sebagian

P:lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6,7

Lepas infus, lepas kateter

Nyeri akut S: px mengatakan nyeri , hilang timbul, sakit saat

bergerak.

O: skala nyerri 5, hilang timbul, sakit saat

bergerak.waspada terhadapa bagian yg
nyeri,wajah tampak sedikit meringis. TD:
110/74mmhg, S: 36,3C, N: 96x/m, RR: 20x/m

A: masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6,7

Sebelum dilepas infus px diberi inj ketorolac

30mg

Gangguan pola tidur S: px mengatakan sulit tidur sering terbangun

karena nyeri dan bising.

O: wajah px tampak lesu, TD: 110/74mmhg, S:

36,3C, N: 96x/m, RR: 20x/m

A: masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6,7

Defisit perawatan diri S: px mengatakan bila sudah dapat berdiri akan
segera mandi

O: px tampak gerah, dan ingin mandi bila bisa

beregrak dan tidak nyeri. TD: 110/74mmhg, S:
36,3C, N: 96x/m, RR: 20x/m

A: masalah teratasi sebagian

P:lanjutkan intervensi no 2dan 3