Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN VAKSINASI COVID 19

Setelah memperoleh informasi secara lisan dan tulisan mengenai vaksinasi covid 19
yang akan dilakukan oleh Tim Vaksinasi Puskesmas Kotakulon kepada saya, dengan ini
pernyataan yang saya sampaikan kepada petugas Tim Vaksinasi tentang skrening
kesehatan adalah pernyataan yang sebenar-benarnya, apabila ada kesalahan saya dalam
memberikan informasi adalah tanggung jawab saya sepenuhnya, tidak akan menuntut
Puskesmas Kotakulon baik secara pribadi maupun secara hukum dan informasi tersebut
saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan vaksinasi yang akan dilakukan,
keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang akan saya alami pasca vaksinasi
covid 19 sesuai penjelasan yang diberikan, maka dengan ini saya:

Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................
Menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan vaksinasi covid 19

Bondowoso, .........................

Petugas/ Tim Vaksinasi

.....................................

Saksi Yang membuat pernyataan

.......................... ...........................................

Anda mungkin juga menyukai