SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN VAKSINASI COVID 19

Setelah memperoleh informasi secara lisan dan tulisan mengenai vaksinasi covid
19 yang akan dilakukan oleh Tim Vaksinasi Puskesmas Kotakulon kepada saya,
dengan ini pernyataan yang saya sampaikan kepada petugas Tim Vaksinasi
tentang skrening kesehatan adalah pernyataan yang sebenar-benarnya, apabila
ada kesalahan saya dalam memberikan informasi adalah tanggung jawab saya
sepenuhnya, tidak akan menuntut Puskesmas Kotakulon baik secara pribadi
maupun secara hukum dan informasi tersebut saya pahami dengan baik
mengenai manfaat, tindakan vaksinasi yang akan dilakukan, keuntungan dan
kemungkinan ketidaknyamanan yang akan saya alami pasca vaksinasi covid 19
sesuai penjelasan yang diberikan, maka dengan ini saya:

Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................
Menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan vaksinasi covid 19

Bondowoso, .........................

Petugas/ Tim Vaksinasi

.....................................

Saksi Yang membuat pernyataan

.......................... ...........................................