BIDAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN PRAKTIK MANDIRI

LILIK W.E.L, AMd.Keb. LILIK W.E.L, AMd.Keb.

Alamat : Jalan Poros I Desa Tirtalaga Kec.Mesuji Kab.Mesuji Alamat : Jalan Poros I Desa Tirtalaga Kec.Mesuji Kab.Mesuji
Hp. 0853 6755 1990 Hp. 0853 6755 1990

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN
Nomor : / BPM / TL / /20 Nomor : / BPM / TL / /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan LILIK W.E.L, AMd.Keb. Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan LILIK W.E.L, AMd.Keb.
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………….. Nama : ………………………………………………..

Umur : ………………Tahun . Umur : ………………Tahun .
Agama : ……………………………………………….. Agama : ………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………….. Alamat : ………………………………………………..

Bahwa nama tersebut telah melakukan Imunisasi Calon Pengantin Bahwa nama tersebut telah melakukan Imunisasi Calon Pengantin
dengan baik. dengan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar Demikian surat keterangan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tirtalaga, ………………………………........
Bidan Tirtalaga, ………………………………........
Bidan

LILIK W.E.L, AMd.Keb

LILIK W.E.L, AMd.Keb